江阴市在职职工医疗互助保障投保单收款收据号 : 提 示: 1、凡已参加江阴市城镇职工基本医疗保险的机关、企事业单位在职职工均可由单位统一组织团体参加，参加互助保障人数不得低于单位参保职工总数的80% （参保职工总数少于50 人的单位则需全员参加）。2、投保时需提供本保单（一式两份）、参加互助保障职工花名册（并制作成电子表格，格式见反面）。3、填写所有内容必须规范、完整、准确。如有名称、地址或联系人变更，请及时告知互助保障受理处，以便为您提供服务。咨询电话：86012351,86881869。一、投保单位资料投保单位单位社保编号通讯地址邮政编码隶属工会单位负责人参加社保人数参加互助保障人数参保比例联系人姓名性别固定电话手机二、互助保障内容保障期限□一年期自年月日至年月日止□三年期每人收费□（大写） 叁拾捌元整（￥：38.00） □（大写）壹佰零捌元整（￥： 108.00）合计收费（大写）（￥：）缴费形式□现金□银行转账□其它下次办理续保时间年月日 前三、备注栏投保单位盖章：法定代表人或授权人签字：投保申请日期：年月日受理部门盖章：受理日期：年月日参保职工信息清单格式序号单位社保编号个人社保编号姓名性别收费身份证号码备 注填表说明：1、文档要求采用EXCEL格式制作，不要使用WORD 、文本等其它格式。2、“单位社保编号”：单位在社保局参加的单位社保编号，一般是九位。3、“个人社保编号”：单位的职工在社保局参加医保的职工个人社保编号（也称医保号），一般是十位，请不要输入医保IC 卡卡号、养老手册号、工号等其他编号。4、 “姓名”：填写的姓名应与二代身份证、社保局上的姓名一致。5、“性别”：只需填写“男”或“女”即可，请不要填为空格或空白。6、“收费”：只需填上“38”或“108”即可，请不要在后面写上“元”或“元／人”等，也无需采用保留到小数点后面几位的会计格式。7、“身份证号码”：按照二代身份证上的18 位号码填写，与社保必须一致，不要多位或少位。在表格内输入“身份证号码”前，请务必先将“身份证号码”这一列设置成“文本”格式，再进行输入，否则输入的“身份证号码”将会显示为错误号码。
