— 1—污 染 源 排 污 口 申 报 表（样板）填报日期： 20XX 年 XX 月 XX日排污单位基本情况单位名称（盖章）XXXXXX有限公司 /厂主管机关名称XXXXXX （本单位 /母公司）项目名称XXXXXX 有限公司 /厂排污口设置经 济 类 型国有经济 /集体经济 /私营经济 /个体经济 /联营经济 /股份制 /外商投资/港澳台投资 /其他经济类环 保 机 构 名 称XXXXXX （本单位环保机构）环保设施投资XXXX 万项目地址广州市番禺区XXXXX 内污水排放总量XXXX 吨单位地址广州市番禺区XXXXX 电话XXXXX联系人XXX邮编XXXXX排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况废水排放口编号排放口名称排放污染物排放去向标志牌类别治理设施名称及型号平面立式提示警告WS-XXXXX-01 废水排污口化学需氧量、氨氮XXX 水道 /河√√生化 -物化处理设施WS-XXXXX-02⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯废气排放口编号排放源名称排放污染物烟囱高度FQ-XXXXX-01 XXX 锅炉二氧化硫、氮氧化物排气筒排口高度√√XXX 污染治理设施FQ-XXXXX-02 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯— 2—⋯⋯⋯⋯噪声排放源编号排放源名称噪声类别噪声强度ZS-XXXXX-01 XXX 发电机机械噪声参考环评文件及环境监测报告√√隔声处理ZS -XXXXX-02 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯固体废物贮存处置场编号废物名称废物来源堆场面积GF-XXXXX-01 一般固体废物（废纸类）办公中产生的废纸4 平方米√√存放GF-XXXXX-02 危险废物（废矿物油）机械、设备使用中生产5 平方米√√存放⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯环保部门审核意见经审核，同意设立排污口标志牌个。审核员：备注：20 年月日说明：标志牌类别用√选择，排污口1 米范围内有建筑物设平面牌、无建筑物设立式牌；一般污染物设提示牌。有毒有害污染物设警告牌；烟囱高度为“米” 、 堆场面积为“平方米”。本表（须盖章）连同标注各排污口点位的“项目总平面分布图”（由申报单位提供）各一式四份。— 3—《污染源排污口申报表》填表说明一、 排污单位基本情况按照环评文件、排污许可证、污染物排放申报登记等资料如实填报。二、排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况㈠废水排放口⒈编号：编号格式为WS-XXXXX ，编号的前两个字母为类别代号，后五位为排放口顺序编号。 排放口的顺序编号为企业排污申报登记 号 后 五 位 数 字 。 企 业 废 水 排 污 口 多 于1个 时 分 别 用“WS-XXXXX-01 、 WS-XXXXX-02 ⋯⋯”标识。原则上一般排污单位只设至1 个废水排...
