第 1 页******医院入院记录姓名***性别男年龄58科室**病区八床号38住院号518412民族汉婚否已职业不详住址***发病节气春分出牛地***入院日期2010-3-22记录日期2010-3-22病史陈述者本人主诉：发现肝癌三月余现病史：患者 09 年 10 月体检时 B 超提示肝脏右后叶实质性占位，后于 09 年 12 月在我科检查，肿瘤标志物示 AFP 持续大于 350ug/ml,结合临床诊断为原发性肝癌
后在我科行中成药得力生及高能超声刀治疗多次，此次为求进一步治疗入院
病程中患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无黑便，无腹痛、腹泻，饮食、二便可，眠佳，近期无消瘦既往史：否认食物、药物过敏史，既往有高血压病史，在家自服药物控制血压（具体药物不详），否认糖尿病等慢性病史，无心脏病及夕 M 伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚家族史：否认体格检查T:36
6°CP:88 次/分 R:21 次/分 BP:140/92mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜轻度黄染浅表淋巴结头部及器官颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音呈清音，双肺未闻及明显的干、湿啰音，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界不大，心率 88 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，双下肢无水肿第 2 页神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查—舌象和脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦专科情况：全身皮肤、粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，平，全腹无明显压
