1 亚太地区过敏性鼻炎问卷调查 *问卷者姓名: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (为了保密起见只有主要研究者知道) 个人基本资料: 年龄: _ _ _ _ _ _ _ _ _ 性别: 男 / 女 职业: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ *工作单位地址: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ *电子邮件: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 日期: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ *您的参与纯粹是自愿的。 以上资料可填或不填. 不过,您的联系方式资料将绝对保密。 . 2 1 . 您有以下疾病吗? 病名 有 没有 A 高血压 B 心脏疾病 C 糖尿病 D 中风 E 哮喘 F 湿疹 G 其它: (请注明) 2 . 您有哮喘吗? 有 没有 如果有, • 请注明在去年一年内发作的次数 1-3 次 4-12 次 >12 次 • 去年因为哮喘住院的天数____ 3 . 您有以下症状吗? (请打勾 “√”) 有 没有 • 一星期三次或少于三次 • 或少过 4 个星期 • 一星期四次或多于四次 • 或多过 4 个星期 症状的轻重* 鼻子发痒 0 1 2 3 打喷嚏 0 1 2 3 流鼻涕 0 1 2 3 鼻塞 0 1 2 3 打鼾 0 1 2 3 流鼻血 0 1 2 3 * 0 = 没有: 没有任何症状; 1 = 轻微: 有明显症状但是很少察觉到不适; 2 = 中度: 有明显不适症状但可以忍受; 3 = 重度: 症状严重到不可以忍受而且会影响日常生活和睡眠. 4 . 您的鼻子问题会引起以下不适症状吗? 5 . 您的鼻子不适有多久了? 1 睡眠紊乱 2 影响日常生活. 休闲或运动 3 影响工作和学习 4 令人烦恼 1 不到一年 2 1 到 4 年 3 5 到 10 年 4 超过 10 年 3 6. 去年一年您得过几次感冒: *: 以上所指的感冒有以下症状如: 鼻塞或流鼻涕, 喉咙痛, 咳嗽, 肌肉痛, 打冷颤, 头痛或发烧. 0 没有 1 1-3 次 2 4-6 次 3 7 次或多过 7 次 7. 您有因为鼻子不适去看医生吗? 有 没有 8. 在去年一年中因为鼻子问题您看过多少次医生呢? 医生...
