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特殊药品购用证明申请表

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《特殊药品购用证明》申请表编号: _________ 供应单位名称销售企业名称法定代表人地址联系电话购进企业(盖章)名称法定代表人(签字)地址联系电话经办人(签字)电话身份证号码申请购买特殊药品名称规格数量(支/片)上一次购买证明的编号实际购买量(支/片)实际库存量(支/片)用上于一经次营购的买情药况品(可增附药品名称批号规格供应单位供应量(支/片)页)地级市药品监督管理局意见:(盖章)经办人:审批人:年月日省药品监督管理局审批情况:购用证明编号:审批数量(支 /片):(盖章)经办人:年月日注意:1.申请表必须如实填写,申请表将作为药品监督管理部门对特殊药品检查的依据。2.本表一式二份,报省级药品监督管理部门的药品安全监管处,在审批后一份退回市级药品监督管理部门留存。3.提交《药品经营企业许可证》 、《营业执照》、上次购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。

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