特殊药品购用证明申请表

《特殊药品购用证明》申请表编号： _________ 供应单位名称销售企业名称法定代表人地址联系电话购进企业（盖章）名称法定代表人（签字）地址联系电话经办人（签字）电话身份证号码申请购买特殊药品名称规格数量（支/片）上一次购买证明的编号实际购买量（支/片）实际库存量（支/片）用上于一经次营购的买情药况品（可增附药品名称批号规格供应单位供应量（支/片）页）地级市药品监督管理局意见：（盖章）经办人：审批人：年月日省药品监督管理局审批情况：购用证明编号：审批数量（支 /片）：（盖章）经办人：年月日注意：1．申请表必须如实填写，申请表将作为药品监督管理部门对特殊药品检查的依据。2．本表一式二份，报省级药品监督管理部门的药品安全监管处，在审批后一份退回市级药品监督管理部门留存。3．提交《药品经营企业许可证》 、《营业执照》、上次购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。