下载后可任意编辑冶金等工贸企业安全生产标准化自评报告和基本法律规范评分细则12024 年 4 月 19 日下载后可任意编辑企 业 安 全 生 产 标 准 化自评报告企业名称： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：□是 □否是否申请评审： □是 □否 国家安全生产监督管理总局制22024 年 4 月 19 日下载后可任意编辑一、基本情况表企业名称地 址企业性质□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它安全管理机构员工总数人 专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有 □没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱自评等级□一级 □二级 □三级 □小微企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □小微企业 □无假如企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：假如已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业自评总结32024 年 4 月 19 日下载后可任意编辑1
近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况
企业安全生产标准化创立过程及取得成效
三、评审申请表42024 年 4 月 19 日下载后可任意编辑1
企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必须的真实信息
□是 □否2
企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇自评扣分项目汇总表3
企业自评得分：4
企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5
上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6
安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安监部门盖章）
