理赔申请书 ( 填写范例 )-(1) 理赔申请书填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示报案编号：申请人信息姓名李 XX性别男与出险人关系□本人配偶□父母□子女□其他：证件类型身份证□其他证件号码X X X X X X X X X X X X X X X X X X 保险金达到1 万元人民币或1000 美元请填写本行证件有效期限2027 年 X 月 X 日国 籍中国职 业XX 固定电话XXXX- XXXXXXXX手机139XXXXXXXX电子邮箱联系地址山东省/ 直辖市泰安市东平区/ 县 XX 镇 XX 村领款方式银行转帐□现金开户银行XX银行 XX分行银行账号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 出险人姓名张 XX 性别女联系地址东平县 XX镇 XX 村证件类型身份证□其他证件号码X X X X X X X X X X X X X X X X X X 保险金达到1 万元人民币或1000 美元请填写本行证件有效期限国 籍职 业提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。事故经过时间：2013 年 X 月 X 日地点：疾病：XXXXXX医院意外： XX 县 XXx 路 XXX路段详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。）意外：被保险人于** 年** 月** 日因 *****（具体怎么伤的）* ，并就诊于 ******医院，诊断为****，于 ** 年** 月** 日出院。疾病： 被保险人于 ** 年** 月** 日因 *****（如发热、 咳嗽）， 当日在 XX医院住院治疗，确诊为 ******（急性心肌梗赛），于** 年** 月** 日出院。出险人现状□治疗中□治疗结束□身故（身故日：年月日）□残疾（失能）保险合同号码授权变更项目1 □固定电话手机□电子邮箱□联系地址连带变更本人其他保险合同的上述项目2 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址3 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址4 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。□出险人在其他保险公司投保承保公司□出险人已获第三方报销( 赔偿 ) 给付机构XX社保中心申请人声明及授权：1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完...
