下载后可任意编辑琼中县黎族苗族自治县中医院打印病历文档管理制度 计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体, 根据卫生部《病历书写基本法律规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本法律规范》的要求, 以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据, 计算机打印病历需打印到病历纸上, 以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。针对我院实际情况, 现对临床各科室计算机打印电子病历要求法律规范如下: 一、 基本要求: ( 一) 计算机打印病历内容要求准确完整, 简明扼要, 应能如实反映患者病情、 检查和治疗情况, 并正确使用医学术语、 数字符号等。 ( 二) 所有的入院记录、 首次病程记录、 日常病程记录、 查房记录、 病例讨论记录、 术前讨论记录、 手术记录、 出院记录、 手术知情同意书、 医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔( 钢笔或碳素笔) 签署全名方能生效。无手写签名视为无效或缺项。( 三) 电脑打印病历必须严格根据病程记录的时限要求及时完成, 按时录入内容满一页即刻打印签名, 不允许集中打印, 最后一页应保证随时打印, 以避开医疗纠纷隐患, 并立即归入患者病历夹内。 ( 四) 入院记录在患者入院后 24 小时内完成纸质打印签名, 入院首次病程记录在入院 8 小时内完成纸质打印签名。急、 危、 重症、 重大手术、 有医疗争议、 输血的病历应及时记录后打印签名, 并立即归入患者病历夹中。 ( 五) 手术记录由术者或第一助手 24 小时输写完成并打印签名 , 由第一助手书写的, 打印后必须由术者签名确认; 手术过程中, 下载后可任意编辑需要申请她科医师会诊并参加手术的, 手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。 ( 六) 术后首次病程记录, 由术者或第一助手及时书写打印签名确认, 内容齐全。特别强调转入其它科室或转入其它医院的病人要及时书写”术后首次病程记录”。 ( 七) 日常病程记录, 均应在满页后及时纸质打印签名。（八）上级医师查房记录、 病历讨论记录、 死亡病历讨论记录, 主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。 ( 九) 、 上级医师查房后必须在 24 小时内, 完成查房记录的批阅修改。满页纸质打印签名。( 十) 已完成的病历不得随意涂改、 刀刮或剪贴。入院记录中上级医师( 主治或副高以上医师) 对病历中的不妥之处修改更正, 并在经治医师签名的左侧签署全名。一页病历中修改超过 3处时, 经治医师...
