参 考 模 板 一 般 项 目 姓 名 ， 性 别 ， 年 龄 ， 民 族 ， 婚 姻 状 况 ， 出 生 地 ， 职 业 ，工 作 单 位 ，住 址 ，入 院 时 间 ，病 史 采 集 时 间 ，病 史 陈 述 者（ 注 明 关 系 ），可 靠 程 度 。 主 诉 20 字 以 内 ， 症 状 及 持 续 时 间 。 现 病 史 患 者 本 次 疾 病 发 生 发 展 ， 诊 疗 等 方 面 详 细 情 况 （ 按 时 间顺 序 ）， 包 括 1.本 次 就 诊 主 要 疾 病 的 首 次 发 作 情 况 ， 时 间 、 地 点 、 起病 缓 急 、 可 能 原 因 及 诱 因 。 2、 主 要 症 状 特 点 及 发 展 变 化 情 况 ， 性 质 ，阵 发 性 或 持 续 时 间 、 程 度 、 缓 解 加 剧 因 素 （ 与 进 食 或 体 位 的 关 系 ， 是否 影 响 活 动 ， 伴 随 症 状 等 ， 缓 解 方 式 等 ）。 3、 伴 随 体 征 ， 有 意 义 的 阴性 体 征 。 4、 诊 疗 经 过 ， 用 药 （ 他人叙述 的 疾 病 或 药 物名 称均应加 引号）， 效果（ 时 间 不能 用 英文缩写来代替， 必须用 文字 表述 ）。 做过 何种检查及 结果。 5、 发 病 来一 般 状 况 ， 患 者 自发 病 以 来， 精神、 神志、睡眠、 食 欲、 大小便、 体 重改变 （ 时 间 范围）、 体 力变 化 。 既往史 平素 身体 健康状 况 及 疾 病 传染病 史 ， 否 认结核、 肝炎、疟疾 等 传染病 及 传染病 密切接触史 ， 否 认“高血压”病 史 （ 时 间 、 最高高低压， 治疗 及 控制情 况 ）、 否 认“糖尿病 ”病 史 ， 否 认“心脏病 ”病 史 ， 否 认“脑血管疾 病 ”病 史 ， 否 认输血史 ， 无献血史 ， 无手术、外伤史 （ 何时 、 何地 及 治疗 情 况 ）， 否 认药 物过 敏史 （ 过 敏表现 ， 缓解 方 式 ）， 否 认食 物过 敏史 。 预防接种史 随 当地 计划免疫。 系 统回顾 呼吸系 统 无慢性 咳嗽、 咳痰、 咯血史 ， 无呼吸困难， 无发 热、盗汗，无结核患者密切接触史。 循环系统 无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、...
