编号：（单位名称职业健康监护档案姓名：性另 IJ:男口女口出生年月：年_月所在车间：岗位工种：接触职业病危害因素名称:体检体检时时间从事工种主要体检结处理体检情况单位―、职业史及职业病危害因素接触史:起止日期工作单位车间工种职业病危害因素防护措施二、既往病史：三、急慢性职业病史病名：诊断日期:诊断单位：是否痊愈：其它补充说明：四、历年职业健康检查结果及处理情况:正常口调离口正常口调离口正常口调离口正常口调离口正常口调离口正常口调离口正常口调离口正常口调离口正常口调离口正常口调离口五、历年作业场所职业病危害因素监测和评价情况:监测时间危害因素种类主要监测结果评价情况处理结果监测单位六、职业病诊疗情况:诊断时间从事工种诊断结论诊断单位治疗情况八、职业健康检查和职业病诊疗等相关材料粘贴处九、其他应存档资料：1、职业健康监护委托书及受委托的医疗卫生机构省卫生厅颁发的职业卫生技术服务资质认证证明文件；2、职业健康检查结果报告和评价报告；3、职业病报告卡；4、对职业病患者和职业禁忌者处理和安置的记录；5、在职业健康监护中产生的其它资料和职业健康检查机构提供的有关资料；6、职业病发病情况及职业病患者处理情况记录；7、职业卫生防护企业内部管理相关记录，以及企业职业卫生培训资料；8、其他应存档资料。
