导尿管相关尿路感染监测登记表一、基本资料科室 ? ?? ?? ?床号 ? ?? ?病人姓名 ? ?? ?? ?? ?性别 ? ?? ? 年龄 ? ?? ?岁 ? 住院号 ? ?? ?? ? 入院日期： ? ?? ?年? ?? ? 月? ???日? ?? ?? ?? ?出院日期： ? ?? ? 年 ? ?? ? 月? ?? ? 日留置尿管日期：? ?? ?年? ??? 月 ? ? 日? ?? ?? ? 拔管日期： ? ?? ? 年 ? ?? ? 月? ?? 日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管 □橡胶导尿管 □ 膀胱造瘘导尿 □抗返流导尿管 □其他集 尿 袋 类 型 ： 普 通 集 尿 袋 □精 密 集 尿 袋 □主 管 医生导尿管更换频率：1 次/ □ 周集尿袋更换频率：1 次/ □ 天尿 道 口 清 洁 ： 频 次 ：次 /日清 洁 方法：二、留置尿管原因1、危重、休克需监测尿量□ 2 、昏迷 □3、存在尿失禁 □4、存在骶尾部褥疮 □5、会阴部有损伤 □ 6 、下腹、盆腔器官手术□7、截瘫 □8、其他：□三、监测资料是 否 发 生 尿 管 堵 塞 ： 1否□2是 □处 理 方法：膀胱冲洗：否 □是□冲洗频次：次 / 日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数四、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据： 1、泌尿系感染症状2、体征3、尿常规4 、 尿 培养5 、 尿 液 颜 色 异 常 浑 浊□脓 性□6、其他□易感因素： 1、糖尿病 □2、昏迷□ 3、躁动 □ 4、免疫抑制剂 □5、WBC计数 <1.5X109/L □ 6、手术 □ 7 、肿瘤 □7. 膀胱镜检查□8、其他（请注明）：距 留 置 尿 管 前 最 近 一 次 尿 常 规 结 果 ： 时 间结果：病原学检查：是□否□送检日期年月日标本 名 称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□2、导尿管拔管指征评估表。评估内容评价结论评估日期评估内容评价结论评估日期可自主排尿管阻塞尿管脱出密闭系统尿路感染拔除尿管更换尿管继续留置拔管日期可自主排尿管阻塞尿管脱出密闭系统尿路感染拔除尿管更换尿管继续留置拔管日期尿破坏征兆留置尿管天数尿破坏征兆留置尿管天数评估人签字：评估人签字：评估内容评价结论评估日期评估内容评价结论评估日期可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置拔管日期可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置拔管日期留置尿...
