皮下埋植剂取出手术知情同意书由于原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。我已和医生讨论过取出后的避孕问题。我也了解到， 该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合医疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。受术者(或家属)签名：(家属关系: )医生签名：日期：年月日日期：年月日皮下埋植剂取出生殖健康教育处方单位：姓名：年龄：日期：皮下埋植避孕剂取出术后请您注意：1、术后休息 2 天；3 天后取下绷带和纱布， 5 天取下创可贴， 7天内保持伤口处干燥。2、采取其他避孕方法。3、3~6 月随访一次。医师（签字 /章）：咨询电话：皮下埋植剂取出手术记录表姓名：年龄：岁职业：就诊日期：年月日家庭住址：电话：邮编：主诉：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄：岁经期 / 周期：/ 天经量：多 / 中 /少痛经：无 /轻 /重末次月经：年月日婚育史： 未/已婚孕/产：/ 次 阴道分娩次 部宫产：次 现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日 末次妊结局：哺乳：否 /是( 个月）埋植时间：年月日取出原因：埋植部位检查：根数：根，异常情况（详述） ：体格检查：体重：kg 体温：oC 脉博：次/分血压：/ mmHg 心：肺：乳房：腹部：其他：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫：位置：大小：质地：活动度附件：其他：辅助检查：血常规：B 超：宫颈细胞检查：诊断：处理：医生签名：年月日取出日期：年月日取出原因：局部麻醉：利多卡因m1，普鲁卡因m1,过敏试验（），切口部位取出皮下埋植剂根数：根，形态：完整/ 完整但有断裂/ 不完整/ 未取出。出血：无/ 有 （少 / 多m1）特殊情况记录：术中处理：术后处理： 1.告知术后注意事项并给健康处方（是/ 否）2.其他：预约随访日期：年月日手术医生签名：年月日皮下埋植剂放置手术知情同意书经介绍，我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓慢释放孕激素的埋植剂，通过抑制排卵，改变宫颈液的黏稠度，阻止精子穿透，干扰受精卵着床而达到避孕的目的。经咨询，我了解到皮下埋植剂避孕的优点是：避孕有效率高、长效、可逆。术后常见的不良反应为：月经异常、阴道不规则的少量出血、闭经，少数人可发生...
