中医病历示例

第 1页入院记录姓名：出生地：宁县镇性别：男单位或住址：宁县镇村组年龄：岁病史陈述者：患儿母亲（李）民族：汉可靠程度：可靠婚况：未婚入院时间：年月日时分职业：无病史采集时间：年月日时分发病节气：惊蛰病史记录时间：年月日时分主诉：发热咳嗽气喘三天，加重半天。现病史：患儿於三天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭闹不宁，纳食差，恶心欲吐，测体温达°C,大小便正常。当时在本村个体诊所以“感冒”给予对症治疗具体用药不详。患儿发热退，但咳嗽末减，呈阵发性发作，喉中喘鸣，伴不思乳食，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。经自服药物效果不佳，症状无明显好转，半天前上述症状加重，故于今日来我院门诊求治，门诊以“支气管肺炎”收住入院。入院时症见：发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。既往史：患儿既往有支气管肺炎病史。无肝炎结核病史，无外伤手术史，无药物食物过敏史。个人史：患儿系第一胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，按计划免疫程序预防接种，生长发育正常，无传染病接触史。家族史：父母健康，否认家族遗传性疾病史。望、闻、切诊：神志清楚，精神倦怠，形体适中，面色微青，口唇微发紫，咳声频繁，喉间痰鸣，气微促，舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。体格检查C 次分次分神志清，精神欠佳，营养中等，发育正常，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常无畸形，毛发分布均匀，有光泽。巩膜无黄染，角膜无异常，双侧瞳孔等大等圆约,对第 2页光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻外形如常，无鼻翼煽动，鼻腔无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇干燥无发绀，伸舌居中，口腔无溃烂及出血，咽部充血无水肿，扁桃体不大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺正常无肿大，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称无隆起及凹陷，无桶状胸，胸骨无压痛，双侧肺部呼吸运动正常，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、哮鸣音、管状呼吸音及胸膜摩擦音，双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心前区无隆起，心尖搏动正常无弥散，触诊无抬举感未触及震颤无心包摩擦感相对浊音界正常心率次分律齐心音有力各瓣膜听诊区未闻及杂音。毛细血管搏动征（）。腹部无膨隆，未见...