三甲综合医院评审护理组三级综合医院评审台账任务分工分组医院评审标准实施细则任务分解(章、节、条、款)备注护理组２.4.1.13.1.1.13.１.２．1★3.1.3.13.１.４.13.7.１.１３.7．２.13.8.１．1３．8.2．１4．15.3．34．１9．5.２★５．1．１.15.1．1.25.1.２.15.1．2.25.1．３.1５.1.4.1５.1．４.25.1.4.35．1.4.４5.1.4.55.2.1.15.２.1.2.5．2.２.15．2.2.2５.2．3．25.2.５.25.３.1.１5.3.２.1★５.３．3.1★5.３.４.15.3.４.２5．3.5.15．3．6.15.3.7．１5．３．8.１5.3．9.1５．3．1１.１５.3．１2.1５．４．1．1５.４.２.１5．4.3.15．4.5.15.４.6.15.５.３.2Ｃ级：条Ｂ级：条A级:条条款评审标准支撑材料检查结果２.4.1．１完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。医务部负总责【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程。(医务部、护理部）2.有部门间协调机制,并有专人负责。（医务部、护理部)３.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。(医务部、护理部、门诊部)4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。医务部（护理部、）1.留观、入院、出院、转科、转院制度及流程(有流程图）；２.部门间协调机制；3.便民措施（实地查看);４.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（有流程图),处理预案。【B】符合“C”,并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（护理部、医务部)2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部、医务部)1.服务流程培训与再培训制度与记录；2.督查工作记录。【A】符合“Ｂ”,并持续改进服务流程有成效。（护理部、医务部）督导改进记录（实例说明）3．１.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。医务部、门诊部负总责【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（护理部、门诊部、医务部）患者身份识别制度【B】符合“C”,并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。（医务部、护理部、门诊部、医保科）病案管理制度体现【A】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、新生儿、lCＵ、产房、手术室)使用条码管理。（信息科、护理部、门诊部、医务部）改进记录并实时修订、公布、执行患者身份识别制度,有待信息系统支持。3．1.2．1在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。(★）医务部负总责【C】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。(护理部、医务部等部门）２.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。（护理部、医务部、门诊部)3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。(护理部、医务部、门诊部)1.2查对制度与流程．3.现场提问、查看【B】符合“C”,并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。(医务部、护理部、门诊部）监管记录【Ａ】符合“B”,并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。（护理部、医务部、门诊部)自查记录;督导改进记录3．1.３．1完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。医务部负总责【Ｃ】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICＵ、产房、新生儿室之间的转接。(护理部、医务部、门诊部)２.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。（护理部、医务部、门诊部)３.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。(护...
