1 《孤独症儿童发展评估表》 （试行） - 学年 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 康复机构： 中国残疾人联合会康复部 制 2 填写说明 1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。） 2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。 3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。 3 目 录 1.孤独症儿童发展评估表 1.1 孤独症儿童感知觉评估表 1.2 孤独症儿童粗大动作评估表 1.3 孤独症儿童精细动作评估表 1.4 孤独症儿童语言与沟通评估表 1.5 孤独症儿童认知评估表 1.6 孤独症儿童社会交往评估表 1.7 孤独症儿童生活自理评估表 1.8 孤独症儿童情绪与行为评估表 2.孤独症儿童发展评估记录表 2.1 第一次评估 2.1.1 孤独症儿童发展情况剖面图 2.1.2 孤独症儿童情绪行为表现图 2.1.3 孤独症儿童评估结果分析表 2.2 第二次评估 2.2.1 孤独症儿童发展情况剖面图 2.2.2 孤独症儿童情绪行为表现图 2.2.3 孤独症儿童评估结果分析表 2.3 第三次评估 2.3.1 孤独症儿童发展情况剖面图 2.3.2 孤独症儿童情绪行为表现图 2.3.3 孤独症儿童评估结果分析表 3.孤独症儿童康复训练效果评估表 3.1 孤独症儿童感知觉训练效果评估表 3.2 孤独症儿童粗大动作训练效果评估表 3.3 孤独症儿童精细动作训练效果评估表 3.4 孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表 3.5 孤独症儿童认知训练效果评估表 3.6 孤独症儿童社会交往训练效果评估表 3.7 孤独症儿童生活自理训练效果评估表 3.8 孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表 4.孤独症儿童康复训练效果折线图 4 一、孤独症儿童感知觉评估表 评估次数 第 一 次 第 二 次 第 三 次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 评 估 员 代号 评估范围 评估项目 评估记录 （P、E、F 或X） 参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 视觉 视觉 注视 注视光线刺激 0-6 月 2 注视颜色刺激 0-6 月 3 视觉 追视 灵活追视 4-6 月 ★4 追视飘动物体 6-12 月 5 追视快速运动物体 12-18...
