颞下颌关节紊乱病及心理因素评估问卷

颞下颌关节紊乱病及心理因素评估问卷1.填表日期（格式示范：20191010）［填空题］*2.你的年龄是［单选题］*o12 岁及以下013-15 岁016-18 岁019-23 岁024-30 岁031-40 岁041-50 岁051 岁及以上3. 你的性别是［单选题］*0 男0 女4. 你的学历是［单选题］*0咼中及以下0 大专0 本科0 研究生及以上5. 你的收入是［单选题］*04000 元以下04001-8000 元08000-12000 元012000 元以上6.你的第一专业是［单选题］*o 理学o 工学o 医学o 农学、、、才o 文学o 历史学。哲学o 经济学o 管理学o 法学o 教育学o 艺术学o 其他7.你是独生子女吗？［单选题］*o 是o 否8.你的父母是否离异？［单选题］*o 是o 否9.父母在你几岁离异？［单选题］*00-3 岁o4-6 岁o7-ll 岁012-17 岁018-24 岁025-50 岁050 岁以上10. 你的性取向是？［单选题］*0 异性恋0 同性恋0 双性恋0 其他疼痛11. 你是否有过任何一侧的下颌、太阳穴、耳内或耳前区的疼痛?［单选题］*0 否（请跳至第 16 题）0 是12. 你在下颌、太阳穴、耳内或耳前区的疼痛开始于年前或月前［填空题］*13. 最近 30 天内,以下哪个选项能最好地描述你在任一侧下颌、太阳穴、耳内或耳前区的疼痛?［单选题］*:没有疼痛（请跳至第 16。时有疼痛。-直有疼痛题）14. 最近 30 天内，以下活动是否改变（即缓解或加剧）任何一侧的下颌、太阳穴、耳内或耳前区的疼痛?［多选题］*□A.咀嚼坚硬或韧性食物□B.张嘴，或将下颌前移或移向一侧□C.下颌习惯动作，比如咬牙、紧咬牙/磨牙或嚼口香糖□D.其他的下颌活动，比如讲话、亲吻或打哈欠15. 最近 30 天内，以下活动是否改变（即缓解或加剧）任何一侧的下颌、太阳穴耳内或耳前区的疼痛？［矩阵量表题］*否是A.咀嚼坚硬或韧性OO食物B.张嘴，或将下颌OO前移或移向一侧C.下颌习惯动作，比如咬牙、紧咬OO牙/磨牙或嚼口香糖D.其他的下颌活OO动，比如讲话、亲吻或打哈欠头痛16. 最近 30 天内,你是否有任何包括太阳穴部位在内的头痛?［单选题］*。否（请跳至第 19 题）。是16-1.你在太阳穴部位的头痛首次出现于年前或月前［填空题］*17. 最近 30 天内，以下活动是否改变（即缓解或加剧）任一侧太阳穴部位的头痛？［矩阵量表题］*否是A.咀嚼坚硬或韧性食物OOB.张嘴，或将下颌前移或移向一侧OOC.下颌习惯动作，比如咬牙、紧咬牙/磨牙OO或嚼口香糖D.其他的下颌活动，比如OO讲话、亲吻或打哈欠下颌关节声响18. 最近 30 天...