百度文库- 让每个人平等地提升自我0 姓名： *** 性别：女年龄： 71 岁民族：汉族住址： ***** 婚姻：已婚出生日期：证件号码： ***** 工作单位：暂无职业： - 详细地址： **** 联系电话： - 联 系 人： **** 关系：母子入院日期： 2017-4-12 病历完成日期： 2017-4-12 病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉 ：糖尿病病史 3 年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史 ：患者发现血糖增高至今有3 年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖 L, 长期口服降糖药物 （二甲双胍， 美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在 L 左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3 公斤。既往史 ：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3 年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。个人史 ：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。婚育史： 适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。家族史 ：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。体格检查 T ℃ P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆， 直径约 , 对光反射灵敏， 调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈清音， 听诊双肺未闻及干、 湿罗音。心尖搏动不可明视。 心前区无隆起， 未触及震颤 ;百度文库- 让每个人平等地提升自我1 叩诊心浊音界不扩大，心率80 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；...
