糖尿病随访服务记录表及填表说明

附件2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话□1 门诊 2 家庭 3 电话□症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体 重 明 显 下降□/ □ / □ / □/ □ / □/ □/ □□/ □ / □ / □ / □/ □/ □/ □□/ □/ □ / □ / □ / □/ □/ □□/ □/ □ / □ / □ / □/ □/ □其他其他其他其他体征血压（ mmHg）体重（ kg）////体质指数////足背动脉搏动1 未触及 2 触及□1 未触及 2 触及□1 未触及 2 触及□1 未触及 2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次主食（克 / 天）////心理调整1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□遵医行为1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查 *糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应1无 2 有□1无 2 有□1无 2 有□1无 2 有□低血糖反应1无 2 偶尔 3 频繁□1无 2 偶尔 3频繁□1 无 2 偶尔 3 频繁□1无 2 偶尔 3 频繁□此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症□1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症□1控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症□1 控制满意 2控制不满意3不良反应 4 并发症□用药情况药物名称 1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称 2用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称 3用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg胰岛素种类：用法和用...