问卷编码 : 口口口口调查地点 : 石大一附院口市人民医院口调查科室：调查日期 : 2015 年月日调查员签字 : 第一部分基本信息A1 住院号： _____________ A2 被调查者姓名：_________ A3 其他提供信息者姓名：________ 提供信息者与被调查者关系（1）子女（ 2）配偶（ 3）保姆或看护（ 4）亲戚或朋友 (5) 其他 ____________ A4 年 龄： _________ A5 性 别： (1) 男 (2) 女A6 民 族：（1）汉族（ 2）维吾尔族族（3）哈萨克族（ 4）其他A7 工作状况： (1) 在职（ 2）退休（ 3）离休A8 现在或过去主要从事的工作类型：（1）干部或公职人员（2）企业工人（ 3）农民（ 4）教师等事业单位工作者（5）其它自由职业者（6）其他 ______________ A9 居住方式：（1）一人独居（ 2）与配偶共用居住（3）与子女共同居（4）与亲戚或朋友共同居住（ 5）养老机构居住（6）其它 ____________ A10 婚姻状况： (1) 已婚 (2) 丧偶 (3) 离异 (4) 未婚 (5) 其他 _________ A11 文化程度： (1) 小学及以下 (2) 初中 (3) 高中 / 中专 / 职高 (4) 大专、大学及以上A12 本次入院疾病诊断名称：_________________ A13 既往患病情况： (1) 无其他合并症（ 2）同时患有其它1-2 种疾病（ 3）同时患有其它3-6种疾病（ 4）同时患有其它6 种以上疾病A14 医保类型： （1）职工医疗保险 (2)
城镇居民医疗保险(3)
新农合作医疗 (4) 商业医疗保险（ 5）公费医疗（ 6）自费A15 现在是今年第 ______次入院，这次住院第_________天
A16 住院后已经进行了治疗：(1) 是（ 2）否（如
