1 / 17 被访人信息被访人编号：--- 2 / 17 1、基本信息病人姓名：，性别：，出生日期：年月日民族：，婚姻情况：，出生地：现居住地（后标注居住年限）：工作单位：工种：，在学校受教育年限：文化程度：，左、右利手2、现病史（如患者有认知功能减退，请填写）主诉：现病史：最早出现症状：（年月日）记忆力障碍：丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等：有（请详细描述，年月日），无定向力障碍：时间定向力：有（请详细描述，年月日），无；人物定向力：有（请详细描述，年月日），无；地点定向力：有（请详细描述，年月日），无；行为、人格、情感等改变：行为改变：有（请详细描述，年月日），无；人格改变：有（请详细描述，年月日），无；情感改变：有（请详细描述，年月日），无；语言功能障碍：讲话时找不到合适的词或名称，说半天话：有（年月日），无；听不懂或不能理解他人的话语：有（年月日），无；语言表达不清楚，读书不理解：有（年月日），无；社会适应能力下降：工作习惯改变：有（年月日），无；器具操作能力下降：有（年月日），无；忽视个人卫生，自理能力减退：有（请详细描述，年月日），无；行为逻辑改变：3 / 17 出现与环境不相适应的行为：有（请详细描述，年月日），无；行为逻辑错误，不知道做某事的正确顺序：有（请详细描述，年月日），无；幻觉是否突出：有（请详细描述，年月日），无；是否伴有运动障碍：有（请详细描述，年月日），无；起病形式：病程经过：3、查体：内科查体：血压：/ mmHg 左右，脉搏：次/分，呼吸：次 /分，心律：次/分（齐，不齐）神经系统查体：意识：，查体是否合作：合作，不合作，注意力障碍：无，有（请详细描述）情绪障碍：无，有（请详细描述）幻觉 /错觉：无，有（请详细描述）妄想：无，有（请详细描述）思维障碍：无，有（请详细描述）行为障碍：无，有（请详细描述）语言：面部表情：视力：眼球运动：复
