精心整理精心整理姓名：性别：年龄：单位名称：联系电话：工号：编号：填表日期：类别：职业健康检查表莱西市夏格庄中心卫生院印制个人基本资料：姓名：性别：身份证号：出生年月：婚姻状况：总工龄：损害工龄：毒害种类各类名称 [ 接触的（或拟接触的）职业病危害因素] ：* 油墨* 必检项目提示表：√血常规 √ALT胸透√肺功能心电图电测听 √尿常规 √B超高纤伏 X线片其它：受检人签名：用人单位签章：精心整理精心整理年月日年月日姓名： 2/8 一、职业史（有受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施青岛凯铭服饰有限公司印刷车间油墨挥发物口罩 / 手套二、既往病史 ：无三、家族病史 ：无四、急慢性职业病史：病名：无诊断日期：诊断单位：是否痊愈：五、月经史： 初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁六、生育史 ：现有子女人流产次早产次死产次异常胎次七、烟酒史： 不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包/ 天共年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒ml/ 天共年姓名： 3/8 症状项目名称检查结果项目名称检查结果头痛 - 头（晕）昏 - 眩晕 - 失眠 -嗜睡 - 多梦 -记忆力减退 - 易激动 -疲乏无力 - 低热-盗汗 - 多汗 -全身疼痛 - 性欲减退 -视物模糊 - 视力下降 -眼痛 - 羞明 -流泪 - 嗅觉减退 -鼻干 - 鼻堵 -精心整理精心整理流鼻血 - 流涕 -耳鸣 - 耳聋 -口渴 - 流涎 -牙痛 - 牙齿松动 - 刷牙出血 - 口腔异味 -口腔溃疡 - 咽痛-气短 - 胸闷 -胸疼 - 咳嗽 -咳痰 - 咳血 -哮喘 - 心悸 -心前区不适 - 食欲减退 -消瘦 - 恶心 -呕吐 - 腹胀 -腹痛 - 肝区痛 -腹泻 - 便秘 -尿频 - 尿急 -尿血 - 皮下出血 -皮肤瘙痒 - 皮疹-浮肿 - 脱发 -关节痛 - 四肢麻木 -动作不灵活 - 月经异常 -其他症状 -* 症状程序：偶有以“+- ”，较轻以“+”，中等以：“++”，明显以“+++”，无以“ - ”表示姓名： 4/8 体检结果内科门诊一般情况项目名称检查结果收缩压舒张压心率内科常规项目名称检查结果肝肋下未及心脏杂音未闻及病理性杂音肺部双肺呼吸音正常脾未及小结：检查医生杜托托精心整理精心整理体检科肺功能项目名称检查结果单位参考范围提示肺功能未见异常小结：未见异常检查医生杜托托外科门诊外科常规项目名称检查结果单位参考范围提示甲状腺未检淋巴结未检皮肤未检小结：检查医生姓名： 5/8体检结果五官科五官科项目名称检查结果纯音听...
