精心整理病例分析指导老师：竺佳晟学生：陈佳梅一、医学信息1， 基础信息姓名：高 XX 性别：男年龄：59 民族：汉婚姻：已婚职业：工人文化程度：初中家庭住址：浙江绍兴市柯桥区柯岩街道2， 医学信息主诉：压伤致腰部疼痛伴双下肢无力2 月入院诊断：腰 1 椎体骨折，双下肢不全瘫，左侧肋骨骨折现病史：患者两月前不慎被重物压伤，当时无法站立，左侧胸部及腰背部疼痛，伴有双下肢无力及感觉障碍，无呕心呕吐现象，无胸闷气急及腹痛不适，至当地医院就诊，检查示：“腰 1 椎体骨折，腰 1 棘突骨折，左侧多肋骨折” ，予对症处理，患者为进一步手术治疗来我院急诊，急诊拟“腰1 椎体骨折，腰1 棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋骨折”收住入院，于2015年 9 月 28精心整理日行“腰椎骨折后路切开复位内固定术” ，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗改善患者功能， 病情好转后出院， 先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复治疗，腰椎骨折术后”收入我科。既往史 :患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。3， 社会情况家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿女孝顺。经济：患者是家长主要劳动力，年收入为10+ 万，其余家庭成员收入尚可，为小康家庭。居住：患者在绍兴当地有三层高小楼，有门槛，一楼地面为水泥，房间地面为瓷砖。心理：患者目前心里状况可，但偶尔也会对病情有所担忧，担心自己走不了路会变成瘫痪从而影响他老婆。康复意愿：可以重新走路并可以良好的控制大小便问题。二、康复评定1，整体印象患者卧床凭借老婆推床进入治疗室，情绪良好，思维清晰语音表达良好。上肢活动良好，肌力尚可，但因卧床2 月于上肢稍有萎缩。下肢活动受限， 肌肉萎缩明显， 肌力下降，右腿尤甚。患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。患精心整理者从电动起立床转移到训练床也是同方法。2，感觉检查1，浅感觉（感觉正常2 分，感觉减弱 1 分，感觉消失 0 分）神经节段感 觉 检 查关键点左右轻刺针刺轻刺针刺L1 T12 与L2间的 1/2 1 1 1 1 L2 大 腿 前 中部1 1 1 1 L3 股 骨 内 侧髁1 1 1 1 L4 内踝1 1 0 1 L5 第 3 跖骨颈背侧1 1 0 1 S1 足跟外侧1 1 0 1 S2 腘窝2 2 1 1 S3 坐骨结节2 2 1 1 S45 肛门周围1 1 1 1 ...
