住院 72 小时内病情告知书尊敬的张希山患者 /家属 /亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压 2 级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3 年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3 小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72 次/分R 18 次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软， 无抵抗， 双肺呼吸音清， 心律齐， 腹平软， 双下肢无水肿， 四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4. 辅 助 检 查 ： 血 糖 ： 6.31mmol/l 、 甘 油 三 酯 ： 3.02mmol/l 、 低 密 度 脂 蛋 白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。 （2017-11-26）3.诊疗计划：（ 1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。（4）对症治疗，观察病情变化。特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：———————————————————年 —————— 月 ———— 日内科病程记录姓名张希山性别 男年龄75 岁住院号 20170414 首次病程记录2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点；1、患者张希山，男性，75 岁，既往高血压病史3 年余。2、患者于 3 小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4 分钟，缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。3、查体： T 36.6℃P 72 次/分R 18 次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。、辅助检查：血糖：6.18mmol/l 、甘油三酯： 2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-08 ）二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高...
