住院 72 小时内病情告知书尊敬的张希山患者 /家属 /亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压 2 级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1
既往高血压病史3 年余；2
主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3 小时”入院；3
查体：T 36
6℃P72 次/分R 18 次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软， 无抵抗， 双肺呼吸音清， 心律齐， 腹平软， 双下肢无水肿， 四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4
辅 助 检 查 ： 血 糖 ： 6
31mmol/l 、 甘 油 三 酯 ： 3
02mmol/l 、 低 密 度 脂 蛋 白3
31mmol/l 、血流变：全血高粘症
（2017-11-26）3
诊疗计划：（ 1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗
（4）对症治疗，观察病情变化
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：———————————————————年 —————— 月 ———— 日内科病程记录姓名张希山性别 男年龄75 岁住院号 20170414 首次病程记录2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点；1、患者张希山，男性，75 岁，既往高血压病史3 年余
2、患者于 3 小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4 分钟，缓解后一切活动如常
全身乏力，恶心，无呕
