- 23 - 神 经 康 复 病 例 模 板 入 院 记 录 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 民 族 ： 婚 姻 ： 籍 贯 ： 职 业 ： 入 院 时 间 ： 病 史 陈 述 者 ： 可 靠 性 ： 记 录 时 间 ： 主 诉 ： 言 语 不 利 伴 右 侧 肢 体 无 力 半 月 现 病 史 ： 半 月 前 无 明 显 诱 因 出 现 言 语 不 利 ， 自 觉 舌 头 发 硬 ， 吐 字 费 力 ， 伴 右 侧 肢 体 无 力 ， 右 手 持物 不 稳 ， 右 下 肢 可 平 地 行 走 ， 上 下 楼 梯 困 难 ， 自 觉 头 闷 、 头 胀 ， 头 脑 不 清 晰 ， 无 天 旋 地 转 、 恶 心 呕 吐 ，无 吞 咽 困 难 、 饮 水 呛 咳 ， 无 大 小 便 障 碍 ， 于 当 地 医 院 行 头 颅 MRI示 “ 双 侧 侧 脑 室 旁 多 发 腔 梗 ” ， 门 诊 以“ 脑 梗 死 ” 收 入 我 科 ， 发 病 以 来 ， 神 志 清 ， 精 神 、 食 纳尚可 ， 大 小 便 如常。 发 现 血压高半 月 ， 最高血压180/100mmHg， 近来 口服“ 替米沙坦80mg 1次/日” ， 控制血压在130/80mmHg左右 。 既往史 ：平 素身体 健康 状况一般， 否认冠心 病 、 糖尿病 等慢性 病 史,否认肝炎、 结核、 伤寒、 疟疾等传染病 史 ， 否认外伤及输血史 ， 否认药物 、 食 物 过敏史 。预防接种史 不 详。 个人史 ： 生于 原籍 ， 无 外地 久居史 。否认疫区、 疫水 接触史 ， 否认特殊化学品及放射性 物 质 接触史 。已戒烟17年 ， 偶少量饮 酒。 婚 育史 ： 适龄 婚 育， 育有3子1女， 配偶及子女体 健。 家族 史 ： 有“高血压、 脑 梗 ”家族 史 。 体 格检查 查体 ： 体 温36.3℃， 脉搏66次/分， 呼吸16次/分， 血压100/76mmHg。发 育正常，营养中等，正常 面容，自 主 体 位， 查体 合作， 神 志 清 楚。全身皮肤粘膜无 黄染、 无 皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大 。头 颅 五官无 畸形。眼睑无 水 肿， 巩膜无 黄染， 结膜无 充血水 肿， 外耳道无 异常分泌物 ， 乳突无 压痛， 鼻通气畅， 口唇红润， 咽 部无 充血， 扁桃体 无 肿大 。颈软、 无 抵抗， 颈动脉搏动正常， 气管居中， 甲状腺无 肿大...
