1 / 2 苏州大学2016 年体育单招考试考生体格检查表考生号（即高考报名号 :14 位）身份证号免冠二寸彩照姓名性别体 检 医院既往病史( 由考生本人如实填写 )如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。眼科裸 眼视 力右□. □矫正视力右□. □矫正度数 □□□□检查者 :医师签名：左□. □左□. □矫正度数 □□□□色 觉检 查彩色图案及彩色数码检查：□（1 正常， 2 其他）色觉检查图名称：□（1 喻自萍， 2 其他）检查者 :单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0）红□ 黄 □绿□蓝□紫□眼 病内科血 压□□ . □ / □□ . □ Kpa检查者 :医师签名：发 育 情况□ (1 良， 2 中， 3 差 )心脏及血管□（1 正常， 2 其他）呼 吸 系统□（1 正常， 2 其他）神经系统□（1 正常， 2 其他）腹 部 器官肝□厘米，性质 □（1 正常， 2 其他）脾□厘米，性质 □（1 正常， 2 其他）其他外科身 高□□□厘米体 重□□□千克检查者 :医师签名：皮 肤□（1 正常， 2 其他） 面 部□（1 正常， 2 其他）颈 部□（1 正常， 2 其他）脊 柱□（1 正常， 2 其他） 四 肢□（1 正常， 2 其他）关 节□（1 正常， 2 其他）其 他耳鼻喉科听 力左耳（耳语）□米右耳（耳语）□米检查者 :医师签名：嗅 觉□（1 正常， 0 迟钝）检查者 :耳 鼻 咽喉检查者 :口腔科唇 腭□（1 正常， 2 其他）是否口吃□（1 否， 0 是）医师签名：牙 齿(齿缺失 ———————————) □（1 正常， 2 其他）其 他肝功能结果转氨酶 □（ 1 正常， 2 其他）乙肝表面抗原(转氨酶异常者检查 )□（1 正常， 2 其他）医师签名：其他2 / 2 胸部透视□（1 正常， 2 其他）其他医师签名：体 体检 检医 站院 意或 见该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》第一部分第□，□，□，□，□， □ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□， □，□，□，□，□ 条所列专业。主检医师签名：体检医院或体检站（章）年月日注：必须附肝功能化验单，化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。苏州大学招生办公室
