抗菌药物在ICU的应用门头沟区医院ICU李晓东2要点•ICU合理使用抗菌药物的重要性•抗菌药物PK-PD参数与临床指导意义•抗菌药物的应用原则3抗菌药物抗菌药物的发现和临床应用是过去50年来细菌感染的发病率和死亡率大幅度降低的最主要的因素之一。但随之而来的一个潜在问题就是抗菌药物的广泛应用，尤其是滥用，使得细菌耐药性迅速增加。4耐药菌的出现MRSA耐甲氧西林金黄葡萄球菌PRP耐青霉素的肺炎链球菌VRE耐万古霉素的肠球菌VRSA耐万古霉素的金葡菌ESBL产超广谱β内酰胺酶（KPN和Eco等）AmpC持续高产AmpC酶（阴沟肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等）CRE耐碳青霉烯类肠杆菌Multi-res多重耐药菌（铜绿、嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌等）5不合理应用抗菌药的后果•另据报告：我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40%系滥用造成；•我国每年约3万儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95%以上由于应用了氨基糖苷类药；•1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿。6警惕•滥用•抗生素使用不当–无指征预防使用抗生素–窄谱还是广谱抗生素–疗程的影响–用药剂量、次数合理应用抗生素！！！7治疗胜算概率•病情的分级•起始正确•把握使用时间8临床抗感染治疗•经验性治疗（初始治疗）•针对性治疗（抗病原微生物治疗）9初始适当治疗应考虑的原则•ICU患者的特殊状况•区域微生物学和细菌耐药情况•药代动力学和药效学•联合治疗的必要性10ICU患者的特殊状况•原发病的治疗与控制；•伴随有器官功能不全存在；•免疫抑制；•激素治疗；•感染的严重程度；•既往抗生素使用。11区域微生物学和细菌耐药情况细菌耐药管理系统有利于及时准确掌握区域内细菌耐药状况,加强医疗机构抗菌药物临床应用的监督和管理,提高抗菌药物临床合理应用水平。12ICU常见致病菌13主要致病菌药敏情况铜绿假单胞菌：对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星都有较高的敏感率。14主要致病菌药敏情况鲍曼不动杆菌：对大多数药物敏感率都很低（30%以下）。研究发现其对ICU少用抗生素庆大霉素及复方新诺明敏感率相对较高。泛耐药鲍曼不动杆菌己基本无抗生素可用，临床中基本选用舒普深、碳青霉烯、替加环素或者多粘菌素为基础的联合用药。如果菌株碳青霉烯耐药，建议选用多粘菌素治疗。15主要致病菌药敏情况肺炎克雷伯菌：对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星等都有较高的敏感率。16主要致病菌药敏情况大肠杆菌：对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦有很高的敏感率。17主要致病菌药敏情况金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀始终保持着很高的敏感率，对青霉素、红霉素的敏感率很低。18抗菌药物的PK/PD参数与给药方案优化给药方案三要素药物人体致病菌药代学/药效学(PK/PD)19抗菌药物药代动力学知识•药代动力学和药效学的基本概念•药动学/药效学（PK/PD）原则•PK/PD参数对给药方案的临床指导意义20药代学特点药代学特点药代学：血药浓度经时变化的动态规律药代学：血药浓度经时变化的动态规律(ADME)(ADME)；；关键：是否达到有效浓度和足够时间关键：是否达到有效浓度和足够时间————感染部位感染部位时间-血浆浓度变化曲线21血药浓度-时间曲线22药物分布的参数•表观分布容积（Vd）：是指静脉注射一定量药物（D）待分布平衡后，按测得的血药浓度（Co）计算该药所占的血浆容积。•分配系数（K）：组织和血浆中的K值越大，表示药物在组织中分布越多。•血浆蛋白结合率：23药物分布的特点药物的水溶性或脂溶性高低与血浆或组织蛋白结合程度对药物Vd会产生显著影响。药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆，Vd相对较小，如磺胺类，青霉素类，头孢菌素类等。反之，Vd较大，如氟喹诺酮类，大环内酯类等，体内分布广泛。24蛋白结合率与药物的毒性•当抗菌药物血浓度过高时，血浆白蛋白的结合呈饱和状态，其蛋白结合率会降低。•两种药物可能竞争性结合同一蛋白而发生置换现象而另一种药物浓度增加而导致毒性反应。•血清白蛋白过低时...
