常见心律失常急诊处理•心脏电生理•心律失常的基本原理•心律失常紧急处理的总体原则•各类型心律失常处理要点提纲•窦房结60~100次/分•左右心房•房室结60次/分•左右速支•浦肯野纤维•心肌细胞50以下心脏电生理心律失常的基本原理细胞自律性增强：正常自律性细胞分布于窦房结、房室结、希蒲系统，当舒张期过极化激活起搏电流，产生自律性；异常自律性增加，常见原因：肺心缺氧、心梗缺血、心肌炎、洋地黄中毒等后除极电位：心肌细胞复极过程中出现的再除极，产生后除极电位。在2相中出现后除极称EAD，一般不扩散；3相中出现的EAD可以扩散，形成TdP折返激动：折返波首尾间有长的可激间隙如WPW环行性心速、持续性单形性VT；折返波首尾相接，留有极小的可激间隙；可见不典型AFL、AF、多形或单形性VT、束支折返心律失常紧急处理的总体原则一、识别和纠正血液动力学障碍二、治疗基础疾病和诱因三、衡量获益与风险比四、治疗与预防兼顾五、心律失常本身的处理六、急性期抗心律失常药物应用原则一、识别和纠正血液动力学障碍（1）心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。（2）对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。（3）血流动力学相对稳定着，可根据心电图特点、病史及体检进行诊断和鉴别诊断，选择相应治疗措施。总体原则二、治疗基础疾病和诱因（1）在心律失常紧急救治的同时，不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。（2）基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾总体原则（1）对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。（2）对非威胁生命的心律失常，需更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险三、衡量获益与风险比总体原则（1）心律失常易复发，应采取预防措施减少复发。（2）根本措施为基础疾病治疗及诱发因素的控制。（3）是否采用预防措施依据病情而定。四、治疗与预防兼顾总体原则五、对心律失常本身的处理（1）询问病史：初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药。（2）心电图：频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS关系。（3）终止心律失常：主要是由血流动力学障碍的心律失常。（4）控制心室率：改善症状。总体原则六、急性期抗心律失常药物应用原则（1）根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。（2）不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物方法，如食管调搏或电复律等。（3）序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易导致药物不良反应及促心律失常作用。（4）只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合静脉抗心律失常药物。总体原则各类型心律失常处理要点•房颤•单形性室性心动过速•多形性室速房颤：目的－改善预后，缓解症状一、基本措施-----心室率控制血流动力学稳定的房颤应以控制心室率为主。适用于：（1）规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤；（2）伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的患者急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者可选静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米。合并左心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选β阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。各类型处理要点二、选择性措施----节律控制•转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致。•哪些患者需要节律控制？房颤指南推荐下列患者需节律控制：（1）经过室率控制症状不能耐受；（2）房颤相关的心衰，为改善症状；（3）有症状的年轻患者，选择节律控制作为初始治疗；（4）继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制。房颤房颤三、必要措施-------抗凝治疗•哪些患者需要急性期抗凝？（1）所有转律的患者：药物/电复律/自行转律；（2）无...
