云南省第二人民医院创伤中心“无痛病房”创建、管理与评价陈仲王峻科室简介•2002年成立云南省创伤救治中心•现有创伤骨科学、脊柱外科、肩肘外科、足踝外科、运动医学和骨感染及畸形矫形、疼痛管理等亚专业。•护理在优质护理的基础上发展专科护理，创建无痛病房、血栓防治病房，现有疼痛管理、静脉血栓监测、静脉治疗、伤口治疗专业组。创伤骨科的VTE发生率较高历史数据历史数据现代数据现代数据创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究120世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科VTE的高发生率21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.静脉治疗组开展B超下PICC置管术医护一体化伤口治疗模式内容背景背景背景背景管理管理管理管理评价评价评价评价疼痛管理弊端•麻醉医师为主体•医师关注重点是手术及诊疗技术•镇痛空白期是术后疼痛控制不佳的重要原因•护士疼痛知识水平与实践技能较低，疼痛管理被动•疼痛记录尚无统一标准国外研究现状•Rawal等认为，要解决术后镇痛不完善的问题，关键在于建立一种有效的术后疼痛管理模式而不是镇痛技术本身。•国外的疼痛研究发生了两个转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理。二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉师为主体的模式转向为以护士为主体的模式。•RawalN，BerggrenL．Organizationofacutepainservices：alow-costrood—e1．Pain，1994，57：117—123．护士在疼痛管理中的优势•护士与患者接触最密切•护士可以连续地、细致的观察患者对疼痛的反应,从而使患者的疼痛得到及时的处理和客观评价•能避免镇痛空白期，将创伤及术后引起的疼痛最小化•护士能通过非药物疼痛治疗方法来配合镇痛药使用，达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应背景背景背景背景管理管理管理管理结果结果结果结果内容1—护士为主体的疼痛管理模式组织机构及职责•建立由医师、麻醉师、护士组成疼痛管理专业组；•制定急性疼痛管理规章制度，明确各级人员职责；•将疼痛管理纳入创伤患者治疗及护理常规；•突发疼痛按三级镇痛工作模式控制。明确护士职责疼痛教育非药物疼痛治疗监督、执行镇痛方案评价镇痛效果护士护士职责职责护士护士职责职责疼痛评估内容2—疼痛管理实施•（1）确定疼痛管理目标•（2）规范管理疼痛•（3）个体化疼痛教育•（4）持续镇痛效果评估•（5）规范疼痛记录•（6）突发疼痛的三级镇痛工作模式•（7）规范镇痛方案（1）确立疼痛管理目标•①NRS评分小于4分或达到0分•②24小时≥4分突发性疼痛次数少于3次•③突发性疼痛缓解时间＜30分钟(2)疼痛管理流程评估教育评价预先制定镇痛方案持续镇痛效果评价突发疼痛按三级镇痛工作模式(3)个体化疼痛教育评价评估教育反馈强化流程图疼痛教育文字宣传（走廊）文字宣传（病房）疼痛教育目标•患者掌握疼痛评分•疼痛评分≥4分患者主动报告•患者掌握分散注意力方法•患者接受按时给药治疗（4）持续疼痛评估•性质疼痛评估采用患者的自评，评估包括静息、活动状态的评分•频率1、静息①4分以下每天一次②术后3天或≥4分每天4次（连测3天在4分以下改每天一次）③≥7每天6次（连测3天在4分以下改每天一次）2、活动：每天一次•时间与测量体温、脉搏、呼吸时间一致评估工具危重患者及语言沟通障碍者FLACCSCALE量表疼痛记录改进后的三测单已上报云南省卫生厅医政处并获得批准应用（5）突发疼痛三级镇痛模式•1-3分非药物治疗•≥4分临时使用镇痛药•≥7分修改长期镇痛药24（6）镇痛方案（成人）•术前：术前给予帕瑞昔布40mgim或iv。•术后患者自愿使用PCA；联合使用帕瑞昔布钠+盐酸布桂嗪3-7天后，根据病情口服塞来昔布200mgBID10—14天。多家建设无痛病房医院共同推荐长期医嘱：术前1小时静注帕瑞昔布40mg术后，帕瑞昔布40mgBID静注×3-7天需功能锻炼继续序贯塞来昔布200mg，BID特耐是无痛病房疼痛控制的基础用药根据疼痛的控制情况，调整医嘱，加用阿片类用药契合镇痛新模式，推动镇痛新理念...
