等级医院评审与质量持续改进201504PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价书面评价书面评价医疗信息统计评价医疗信息统计评价现场评价现场评价社会评价社会评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）患者满意度测评职工满意度测评按照暂行办法开展四个维度评价按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际力求评价结果真实客观符合实际树立“三个转变”和“三个提高”理念三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个提高提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。三个提高提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。管理工具——PDCA原理P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Act）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。PDCA循环1、大环带小环。2、阶梯式上升。3、科学管理方法的综合应用。PDCA执行与七种工具阶段步骤主要方法1、分析现状，找出问题排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因因果图3、找出主要影响因素排列图、相关图4、针对主要原因，制定措施计划回答“5W1H”P为什么制定该措施（Why）？达到什么目标（What）在何处执行（Where）有谁负责完成（Who）什么时间完成（When）如何完成（How）5、执行、实施计划D6、检查计划执行结果排列图、直方图、控制图C7、总结成功经验，制定相应标准制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度8、把未解决或新出现问题转入下A一个PDCA循环评审条款用PDCA表述ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进有监管有机制仅有制度或规章且有成效有结果且能有效执行或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无同质检查总评价原则基于自评、省评结果，以否定为基础基于否定条款数量，确定问题的程度和范围特殊项目卫生行政部门特殊审核项目或执业范围认可有或无的项目可以注明为E，而不进行评判对执业科目不符合基本标准要提供卫生行政部门解释评价依据评审条款，涉及的相关法规“以人为本，以病人为中心”总原则聚焦问题——规程设计依据评审条款——结果评判准绳思维模式——整体、系统、连贯和可持续结论共识——多层面、多维度、跨专业、逻辑条款检查要点关注制度（职责、规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果可持续性效果稳定在6个月以上3.2条款打分共同条款各组均关注、收集，责任组填写问题说明结论要共同讨论、确定填写内容确定D/AA：无否定条款D：C条目中任何一条被否定确定B否定A条目中任何一项职能部门工作、形成初步管理模式、有效期短确定A——持续改进有成效1、质量改进计划形成的科学性2、质量改进活动过程的有效性3、改进效果的稳定性问题得到解决，且有数据和事实证明显有效持续6个月以上的稳定效果4、结果判定——三组评价、反馈无矛盾3.3现场追踪问题对象人——操作者、服务者、家属机——设施、设备、消防料——耗材、药品、血液法——制度、常规、指南环——环境测——监控方式问题追踪切入点——人访谈患者①医疗方案理解②健康教育③诊治风险防护④出院后再就医访谈员工①资质与工作一致性②心肺复苏技能③患...
