质监告字NO. 建 设 工 程 质 量 监 督 报 告 工程名称: 建设单位: 监理单位: 施工单位: 监督部门: 铜陵市建设工程质量监督站 年 月 日 目 录 工程基本概况………………………………………………………1 工程质量监督情况说明……………………………………………2 工程质量法律、法规及强制性标准执行情况……………………2 工程主要部位质量监督评价………………………………………3 监督结论及监督报告签证…………………………………………4 一、工程基本情况 工程名称 结构类型 层数 工程地址 建筑面积(㎡) 工程类别 工程规模（万元） 规划许可证号 施工许可证号 工程开工时间 竣工验收时间 单 位 名 称 资质法定代表人 项目负责人 联系电话 联系电话 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 施工图审查机构 质量检测机构 二、工程监督情况说明 监督注册号 监督部门 实施监督起止时间 监督人员 姓 名 专 业 证件号码 监督部门负责人 翟光南 工民建 1 1 0 7 0 0 0 1 0 监督工程师（主监） 刘大为 土木工程 1 1 0 7 0 0 0 1 9 监督员 李婷 工民建 监督员 孙勇 安装 1 1 0 7 0 0 0 2 7 三、工程质量法律、法规及强制性标准执行情况 有关工程质量的法律、 法规的执行情况 基本执行 工程勘察、设计执行强制性标准情况 基本执行 工程施工、监理执行强制性标准情况 基本执行 四、工程主要部位质量监督评价 序号 部 位 名 称 监 督 评 价 1 地基工程 未发现明显质量缺陷 2 基础工程 未发现明显质量缺陷 3 主体结构工程 未发现明显质量缺陷 4 监督抽样检测情况 未发现明显质量缺陷 5 主要功能性测试试验情 况 见测试报告 6 施工过程中出现的质量问题整改情况 见整改报告 7 工程竣工技术资料核查意见 基本符合 8 竣工验收监督情况 参加验收人员及验收程序符合要求 9 对工程遗留质量缺陷的监督意见 责成整改 1 0 其 它 无 五、监督结论及监督报告签证 监督结论（应明确说明根据工程监督，具备备案条件或不具备备案条件。不具备备案条件的，要说明原因。）： 经审查，该工程具备备案条件。 项目监督工程师（主监）签字: 年 月 日 参与工程质量监督人员签字： 年 月 日 监督报告编制人签字： 年 月 日 监督报告审核人签字： 年 月 日 监督报告签发人签字： 年 月 日 监督单位审核意见： 同意上报 （公章） 年 月 日 备 注： 注： 1、本报告一律用钢笔填写，由质量监督工程师签发，监督单位盖章后生效。 2、本报告一式两份，报工程竣工验收备案机关一份，监督单位存档一份。
