表B1-3 编号： 建设工程质量评估报告 工程名称 监理单位 （公章） 说 明 1、本表一式四份，一份交建设单位，一份交施工单位，一份留存
2、要求字迹清楚，用钢笔或墨笔填写，或用计算机打印
3、建设单位在申请竣工验收备案时复印一份，加盖公章后交备案部门
4、本表由监理单位填写
续表 工程名称 工程地址 面积/层次 m2 层 结构形式 建筑总高度 米 开、竣工日期 工程造价 建设单位 勘察单位 施工单位 设计单位 监理单位 监理资质 工程监理情况： 项目监理人员及专业分工： 监理过程中履行职责情况： 续表 进场材料、设备见证试化验情况： 检验批分项、分部、单位工程质量预验收情况（程序、执行强制性条文、整改复查、验收结果） 安全和功能性抽查检测情况： 工程观感质量检查情况： 续表 设计变更、设计核定情况： 质量事故（问题）处理情况： 工程资料（施工、监理）核查情况： 工程质量评估意见： 项目总监理工程师签章 报告编写人签章： 单位技术负责人签章： 年 月 日
