机械通气治疗在AECOPD中的应用首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所黄克武主要内容•机械通气对COPD的作用•NPPV在AECOPD中的应用•IPPV在AECOPD患者中的应用•IPPV时的雾化吸入治疗•有创-无创序贯通气COPD的病理生理改变肺弹性回缩力降低内源性呼气末正压动态肺过度充气呼气气流受限呼吸肌疲劳机械通气对COPD的作用缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量促进痰液引流NPPVNPPV/IPPVNPPV在AECOPD中的作用患者接受程度高VAP*发生率低操作简单易“上”易“下”不能保证充分的痰液引流无法确保呼吸支持水平无需建立人工气道*呼吸机相关性肺炎早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组)注：A组:对照组B组:NPPV组*与同组内0小时相比p<0.01ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.血气指标在两组之间的比较注：A组：对照组B组：NPPV组气管插管率及院内死亡率在两组间的比较早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究(全国无创机械通气协作组)讨论问题•AECOPD急性呼吸衰竭患者是否适用无创正压机械通气（NPPV）吗？A.是B.否NPPV在轻中度AECOPD中的应用•轻中度呼吸性酸中毒7.25＜pH＜7.35–降低气管插管率–缩短住院时间–降低院内病死率—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-1935.—CelikelT,etal.Chest,1998,14(6):1636–1642.—BrochardL,etal.NEnglJMed,1995,333:817-822.NPPV在重症AECOPD患者中的应用——研究1研究1：NPPV治疗重症AECOPD失败率高机械通气时间（天）住ICU时间（天）并发症病死率%NPPV失败率NPPV10±813±826840/64IPPV12±315±34217P值0.390.430.0480.14NPPV在重症AECOPD患者中的应用•部分病例有效•失败率高（25%-63%）•与常规有创通气（非最佳对照）比较--ContiG,etal.Intensivecaremed，2002，28：1701-1707--SquaE,etal.Intensivecaremed,2004,30:1303-10--ConfM,etal.EurrespirJ,2005,25:348-55NPPV在重症AECOPD患者中的应用——研究2RespiratoryMedicine(2007)101,53–61研究2：流程图研究2：患者入选时的基础状况对比研究2：NPPV1h后与入选时RR、pH的对比研究2：pH正常所需时间、NPPV时间以及住院时间——治疗重度酸中毒同样有效重度酸中毒(a)轻度酸中毒(b)P值pH正常所需时间(h)12(4~28)12(6~24)0.42NPPV时间(h)48(36~68)60(35~96)0.25住院时间(h)9(5~17)8(7~18)0.61存活率(%)8295RespiratoryMedicine(2007)101,53–61慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）NPPV治疗AECOPD应用指征NPPV在重症AECOPD中的应用•严格把握应用指征–患者须达到应用NPPV的基本条件–严密观察的前提下短时间（1-2h）试用–一旦无效迅速切换为有创通气•规范操作技术•操作者的经验与耐心慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）IPPV治疗AECOPD应用指征IPPV在AECOPD患者中的应用•与机械通气设置有关的呼吸力学变化–气道阻力增加，呼气气流不畅–DPH–PEEPi有创通气原则•低通气潮气量（Vt）：6-8ml/kg•慢频率呼吸频率（f）：10-15次/分•长呼气低I：E呼气气流不畅Wasteefforts•Wastedefforts:COPD++++•IncreaseddurationofmechanicalventilationPEEPe的调节参数设置：PEEPPEEP：：00，，VtVt：：400400，，RRRR：：1616，，FlowFlow：：4040，，TiTi：：11ss监测：Ppeak：26,Pinit:14.5,Pplat:11.5,PEEPi：5.9PEEPe的调节PEEPePEEPe改为改为44，余不变。监测：，余不变。监测：PpeakPpeak：：26,PEEPi:6.626,PEEPi:6.6PEEPe的调节PEEPePEEPe改为改为66，余不变。监测：，余不变。监测：PpeakPpeak：：28PEEPi:7.728PEEPi:7.7PEEPe的调节PEEPePEEPe改为改为88，余不变。监测：，余不变。监测：PpeakPpeak：：30,PEEPi:9.030,PEEPi:9.0IPPV时的雾化吸入治疗•支气管扩张剂–沙丁胺醇(气雾剂、溶液)–异丙托溴铵(气雾剂、溶液)………•糖皮质激素–普米克令舒溶液–………IPPV时的雾化吸入治疗—有创正压通气的撤离是一个过程•积极创造撤机条件–原发病得到有效控制－－这是撤机的先决条件•准确把握撤机时机–各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断•实施一个平衡过渡的技术方案–PSV、SIMV+PSV、T管、自主呼吸试验（SBT）–...
