广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）姓名个人社保编号分娩或实施计生手术时间经办人姓名单位社保编号联系电话（可多填）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）未就业配偶姓名未就业配偶身份证号码您的情况（必填项，请按实际情况勾选）人员身份O 参保职工 O 未就业配偶 O 退休或失业人员 o 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工您的生育/计生情况o 本地产检与分娩/计生 o 本地产检和异地分娩/计生o 异地产检与分娩/计生 o 本地实施计生手术 o 异地实施计生手术发生费用医疗机构名称其他情况O 分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年；O 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，在选定医疗机构就医；O 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，未办理就医凭证，或未按规定就医；申请项目o 生育保险医疗待遇（产假和分娩已在医疗机构记账的不需勾选）o 生育津贴发放方式o 生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户，津贴拨付单位账户；o 生育医疗费用与津贴均申请拨付单位账户
签名确认账户信息：单位账户信息（申请生育津贴填写，涂改无效）单位账号开户行开户名银行行号（异地开户填写）单位/个人意见（必填）冋意申报，本单位/个人冋意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；冋意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人签名：单位名称（盖章）：填表日期：填报须知（填写前请认真阅读）1•此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认
失业人员或丧失单
