X X X 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 姓名： 肖 XX 科别： 普外科 床号： 16 住院号： 0000041351 患者ID： 0000169570 姓名： 肖牡丹 性别： 女 年龄： 27 岁 婚姻： 已婚 职业： 个体 民族： 汉族 籍贯： 湖北省 入院日期： 2010-01-14 14:44:34 第 1 次入院 记录日期： 2010-01-14 15:27:46 病史陈述者： 本人 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉 : 右下腹痛4 天，加重1 天。 现病史: 4 前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。1 天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3 次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。 既往史: 平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒史。2009-4 曾行人流术。 个人史: 出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育一女，配偶体健。 妊娠2 次 顺产1 胎 流产1 胎 早产0 胎 死产0 胎。难产及病情： 月经史: 初潮12 岁，1～ 4/28 天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母健在，否认 类似家族遗传病史。 体 格 检 查 生 命 征： 体温 ℃ 脉搏 次 /分 呼吸 次 /分 血压 / mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部： 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流...
