浙江省立同德医院肾病科类风湿关节炎中西医结合诊治(Rheumatoidarthritis，RA)RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。类风湿关节炎类风湿关节炎流行病学流行病学•类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族•在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%•RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁•女性与男性患本病的比例为2-3:1病因病因•1.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLA－DR4阳性。•2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。•3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。•4.免疫学异常。发病机制发病机制•1、抗原抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容性复合物结合成复合物。•2、T细胞识别辅助性T细胞活化，分泌细胞因子TNFα、IL-1，6，8等。•3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNFα,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP和ESR增快的主要因素。Ag巨噬细胞Th细胞活化T细胞B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4干扰素等免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白关节的滑膜炎血管炎病理改变病理改变关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变•急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。•慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。血管炎可以发生在关节外的任何组织，常累及中小动脉或静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生、导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组织，外被以肉芽组织，其间有大量的淋巴细胞和浆细胞典型临床表现典型临床表现•晨僵•关节肿•疼痛•关节畸形关节表现病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。多呈对称性、持续性RA的关节受累特点RA的关节受累特点1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性早期可为单侧受累3、持续性≥6周，因病程而异4、晨僵>1小时骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节RA分类诊断标准（1987年）RA分类诊断标准（1987年）定义注释①晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）②3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)③手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)④对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)定义注释⑤类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节⑥类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％⑦放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙RA分类诊断标准（1987年）RA分类诊断标准（1987年）以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎关节病变X线表现分4期•I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀•II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）•III期：关节面出现虫蚀样...
