慢性髓系白血病（chronicmyelogenousleukemia,CML）【概念】CML：一种发生在早期多能造血干细胞的恶性骨髓增生性肿瘤，主要累及髓系。外周血粒细胞增多并不成熟性ph染色体BCR/ABL【临床表现和病程演变】各年龄组均可发病，以中年最多见，中位发病年龄为45-50岁，男>女起病缓，早期常无自觉症状。可因健康检查或因其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊一、慢性期（chronicphase,CP）临床表现：①乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状②左上腹坠胀感③白细胞淤滞症体征：脾大、脾区压痛伴摩擦音（脾梗死）、胸骨中下段压痛CP一般持续1-4年疾病的稳定期疾病的稳定期二、加速期（acceleratedphase,AP）临床表现：发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大；原来有效的药物无效；AP可维持几个月到数年。疾病的不稳定期疾病的不稳定期三、急性变（blasticphase,BP;blastcrisis,BC）临床表现与AL相似。多数为急粒变，少数为急淋变与急单变。急性变预后极差，往往在数月死亡。疾病的终末期疾病的终末期【实验室检查】一、慢性期（一）血象1.白细胞数明显增高，常超过20×109/L，晚期可达100×109/L，血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多2.原始粒细胞<10%；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断3.血小板在疾病早期多正常，部分患者可增多，晚期渐减少并出现贫血（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应–治疗有效时--恢复–疾病复发--下降–合并细菌感染--增高(三）骨髓增生明显至极度活跃，以粒系为主，其中中幼、晚幼和杆状核粒细胞明显增多，原始细胞<10%。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。红细胞减少，巨核细胞正常或增多，晚期减少。（四）细胞遗传学及分子生物学改变•95%以上的CML细胞出现Ph染色体，显带分析为t(9;22)(q34;q11)•9号染色体长臂上的C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点簇集区（BCR），形成BCR-ABL融合基因•其编码的蛋白主要为P210。P210具有酪氨酸激酶活性，导致CML的发生。约5%的CML有BCR-ABL融合基因阳性，而Ph染色体阴性。（五）血液生化血清及尿中尿酸浓度增高，血清乳酸脱氢酶增高。二、加速期①血或骨髓原粒细胞≧10%；②外周血嗜碱性粒细胞>20%；③不明原因的血小板进行性减少或增加；④除Ph染色体外又出现其他染色体异常；⑤粒单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇增加而集落减少；⑥骨髓活检显示胶原纤维显著增生。三、急变期①骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞>20%；②外周血中原粒+早幼粒细胞>30%；③骨髓中原粒+早幼粒细胞>50%；④出现髓外原始细胞浸润。【诊断与鉴别诊断】凡不明原因持续白细胞数增高，据典型血象、骨髓象、脾大、Ph染色体阳性可诊断。对于临床符合CML而Ph染色体阴性者，应查BCR-ABL融合基因检测。Ph染色体尚可见于2%的AML、5%的儿童ALL及其25%的成人ALL。鉴别思路:①掌握CML特征—脾、白细胞、骨髓象、NAP、Ph染色体、BCR-ABL融合基因。②需鉴别疾病与CML的共同点及该病特征。一、其他原因引起的脾大：血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等。原发病的特点及血象、骨髓象、染色体等无CML的改变。二、类白血病反应：常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应原发病的临床表现。白细胞数可达50×109/L，粒细胞浆中常有中毒颗粒和空泡，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性，Ph染色体阴性。血小板和血红蛋白多正常，原发病控制后，异常血象很快恢复。三、骨髓纤维化•原发性MF脾大明显，血象中白细胞增多，并出现幼稚粒细胞等，易与CML混淆。•原发性MF–外周血白细胞数一般比CML少，多不超过30×109/L，且波动不大–NAP阳性–幼红细胞持续出现于外周血中，红细胞形态异常，特别是泪滴形红细胞易见–Ph染色体阴性，部分有JAK2基因突变–多次多部位骨髓干抽，活检网状纤维染色阳性【治疗】CML一旦急性变，治疗将很难奏效，因此应着重于慢性期的治疗，并力争分子水平的缓解和治愈。治疗策略?一、白细胞淤滞症的紧急处理①白细胞单采；②羟基脲，水化、...
