中南大学湘雅三医院神经外科张天一、刘飞、姜交德缺血性脑血管病的显微外科治疗概述脑血管病发病率高，——是我国死亡率最高的疾病缺血性脑血管病占脑血管病的80％左右大面积脑梗塞预后极差甚至死亡颈内动脉及其主要分支闭塞Case1Case2近几年我院开展的——缺血性脑血管病的显微手术1.颈动脉狭窄——颈内斑块剥除(CEA)2.颈内动脉及其主要分支闭塞并失代偿——颅内外血搭桥术为主的综合治疗1.颈动脉狭窄----颈内斑块剥除术颈动脉内膜剥脱术(CEA)支架置入术(CAS)具有代表性的为北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）、欧洲颈动脉外科试验（ECST）及退伍军人管理局症状性颈动脉内膜剥脱术试验（VAST）。这些试验证明，只要严格把握手术指征，CEA手术是安全的，能够有效地降低缺血性卒中的发病率。绝对指征:6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≧70%；6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度≧70%。相对指征：①有症状性狭窄度处于50～69%；②无症状性颈动脉狭窄度≧70%；③无症状性颈动脉狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。同时要求有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜6%，要求无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜3%，患者预期寿命＞5年。禁忌证：1、全身状况：（1）严重冠心病，近期有心肌梗死或者不稳定心绞痛，或充血性心力衰竭；（2）难以控制的严重高血压、糖尿病；（3）伴有全身进展性周围血管病，或阻塞性肺病；（4）全身情况差，难以承受手术，或有严重精神障碍。2、神经系统情况（1）重度脑卒中，伴意识障碍或严重神经缺陷；（2）脑梗死急性期；3、颈动脉病变性质和程度（1）颈动脉狭窄较轻；（2）颈动脉闭塞大于12-24小时，或者血管造影中，闭塞颈内动脉远端不显影；（3）非粥样硬化性颈动脉病变，如颈动脉炎、肌营养发育不良等。4、医院及医生（1）医生手术的病残率和病死率过高；（2）医院不具备处理可能发生的各种并发症的条件。术前检查：1、颈动脉彩超2、TCD3、DSA/CTA/MRA4、全身情况评估1、抗血小板聚集2、降脂药物3、血压控制4、血糖控制5、扩容术前准备手术方针：尽可能减少术中脑缺血时间尽可能干净地切除斑块和增厚的内膜尽可能减少术后再狭窄率显微CEA不转流（除非特殊情况）女，62岁，左侧狭窄女，54岁，右侧侧狭窄男，72岁，左侧狭窄女，67岁，左侧狭窄男，65岁，左侧闭塞男，78岁，右侧闭塞女，59岁，右侧闭塞2.闭塞性脑血管病----颅内外血管搭桥术（动脉粥样硬化以及烟雾综合症）手术方式直接重建：颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术（STA-MCA）间接重建：脑-硬膜贴敷术(EDS)、脑-颞肌贴敷术(EMS)、脑-动脉贴敷术(EAS)；EDAMS可供利用的颈外动脉分支颞浅动脉（或枕动脉）颞深动脉脑膜中动脉眶上动脉尽可能利用直接血流----直接重建尽量增加皮层与富血管组织的接触面积----间接重建不损伤已存在的代偿血管皮层无损伤手术原则病例选择1.临床症状与体征：头晕、肢体乏力（有缺血症状体征）2.影像学：颈内动脉闭塞或大脑中动脉狭窄及闭塞闭塞远端血管通畅3.CT或MRI灌注成像：低灌注4.CT、MIR检查无大面积急性脑梗死；术前CTACase1术后CTA-7dCase1术后术前MRI灌注成像平均脑血流量Case1术前CTA术前DSACase2Case2术中截图术后CTA-7d术前MRA术前DSACase3术中截图Case3术后CTACase4术前MRA术前DSACase4术前CTA—7d术前CTA-3M有所为，有所不为Case5Case5对于缺血性脑血管病，我们能做些什么？个人观点：1.搭桥手术与内科治疗不是对立，而是协同2.外科搭桥最主要的高风险是围手术期3.个体化与标准化问题谢谢
