术前讨论病历讨论记录VIP专享VIP免费

术前讨论、病历讨论记录新《病历书写规范》补充广州中医药大学第三附属医院刘冬菊术前讨论记录术前讨论记录:是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容:包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论作用可以及时发现诊断不足的地方和治疗中可能存在的问题。往往在讨论中对手术的选择，病人情况变化的预见等也有进一步的认识。通过讨论可以发挥集体的智慧，可以交流经验、互相学习，把大家的经验和识知都贯彻到治疗中,提高临床技术水平。通过讨论不仅可以提高医生的临床工作能力，并且能培养认真负责严肃对待医疗工作的态度。术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括:简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前小结术前小结简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小,无压痛，双侧附件区无压痛,未及明显包块。B超示：子宫不规则增大，子宫肌瘤术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；西医：子宫肌瘤手术指征：1、病史：发现盆腔包块一年余2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小,无压痛，双侧附件区无压痛,未及明显包块。3、辅助检查：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫肌瘤手术名称及方式：经腹行子宫次全切术麻醉方式：硬膜外麻醉注意事项：术中注意输尿管走行，确切止血，术后密切观察生命体征变化及时处理。术前病人无不适主诉，生命体征平稳，心肺听诊正常。新《病历书写规范》补充国家卫生部网站通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。有创诊疗操作记录常规会诊意见记录手术安全核查记录麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录病危（重）通知书有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名2006-2-17-23:30诊刮记录今日在无菌操作行诊断性刮宫术，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，放置阴道窥器，见子宫口光滑见有多量血流出，宫颈外口见环尾丝，消毒宫颈，取出母体乐，刮宫颈管一周，未刮出明显组织，探宫腔深9cm，依次扩张宫颈，全面搔刮整个宫腔，宫内壁规则，刮出增厚的内膜组织约10g，手术顺利，出血15ml，术中患者无不良反应，术后给予抗炎、缩宫、补液等对症治疗，观察病情变化。刘冬菊常规会诊意见记录常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。手术安全核查记录手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适...