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10/23/2024围术期心肌损伤PerioperativeMyocardialInjury2019年12月4日1.概念解析：缺血、损伤、梗死2.围术期心肌缺血（PMI）3.（PMI）的风险评估及处理围术期心肌*PerioperativeMyocardial•围术期心肌缺血Ischemia•围术期心肌损伤Injury•围术期心肌梗死InfarctionPMI*2018年ESC（欧洲心脏病学会）第四版心肌梗死通用定义心肌缺血一定会损伤吗？心肌缺血/缺氧，到心肌损伤/心肌梗死，需要多久10-15min的完全阻断心肌损伤必定存在心肌肌钙蛋白（cTn）升高，且超过正常值。•心肌损伤：当心肌肌钙蛋白（cTn）升高，超过了正常值，就是心肌损伤。•慢性和急性心肌损伤：如果肌钙蛋白值存在升高和或下降过程，是急性心肌损伤。如果肌钙蛋白持续升高，就是慢性心肌损伤。1.有心肌缺血的临床证据：心肌梗死2.心肌缺血的临床证据不明显：隐匿性心肌损伤心肌损伤类型区分心肌梗死与心肌损伤：心肌损伤+缺血证据才诊断心梗心肌缺血证据包括：1心肌缺血症状；2新发缺血性心电图改变；3出现病理性Q波；4新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据与缺血性病因；5通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓。心肌梗死类型•1型心肌梗死•2型心肌梗死•3型心肌梗死•4型心肌梗死•5型心肌梗死心肌梗死类型•1型心肌梗死•2型心肌梗死•3型心肌梗死•4型心肌梗死•5型心肌梗死1型心肌梗死：斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成，为1型心肌梗死标准。心肌梗死类型•1型心肌梗死•2型心肌梗死•3型心肌梗死•4型心肌梗死•5型心肌梗死1型心肌梗死：斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成，为1型心肌梗死标准。心肌梗死类型•1型心肌梗死•2型心肌梗死•3型心肌梗死•4型心肌梗死•5型心肌梗死2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关。动脉粥样硬化性狭窄导致的心肌供氧和需求失衡、冠状动脉痉挛或微血管功能异常、非动脉粥样硬化型冠状动脉夹层都属于2型心肌梗死。心肌梗死类型•1型心肌梗死•2型心肌梗死•3型心肌梗死•4型心肌梗死•5型心肌梗死2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关。动脉粥样硬化性狭窄导致的心肌供氧和需求失衡、冠状动脉痉挛或微血管功能异常、非动脉粥样硬化型冠状动脉夹层都属于2型心肌梗死。2型心肌梗死的具体原因2型心肌梗死的临床情况和病理分类心肌梗死类型•1型心肌梗死•2型心肌梗死•3型心肌梗死•4型心肌梗死•5型心肌梗死3型心肌梗死标准：有心肌缺血症状，且有新出现的心电图缺血性改变或室颤但尚未得到cTn检测结果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。心肌梗死类型•1型心肌梗死•2型心肌梗死•3型心肌梗死•4型心肌梗死•5型心肌梗死4型心肌梗死：4a型为PCI术后再梗死，要求cTn值升高>5倍；4b型由支架内血栓导致；4c型为再狭窄所致；心肌梗死类型•1型心肌梗死•2型心肌梗死•3型心肌梗死•4型心肌梗死•5型心肌梗死5型心肌梗死：为冠状动脉手术相关心肌梗死，要求cTn值升高>10倍。围术期心肌损伤PerioperativeMyocardialInjury为术前、术中及术后阶段的心肌损伤/梗死（一般术后30天被认为是术后阶段）。心肌缺血/缺氧—心肌损伤（cTn升高）有心肌缺血症状：心肌梗死1型心肌梗死2型心肌梗死无心肌缺血症状：隐匿性心肌损伤流行病学因素•既往患有冠脉疾病且接受非心脏大手术的患者，存在较高发生PMI的风险。连续监测12导联EGG或cTn发现：几乎所有这类患者围术期都出现阶段性的心肌缺血或损伤。•全球每年约有2亿人接受非心脏手术，50%有围术期心梗/心肌损伤风险，3.3%有围术期心肌损伤。OpinioninCriticalCare.Augest2016,22(4):357-364•PMI16%，仅18%有症状，只要出现cTn的升高，30天死亡率无显著差异，是普通人的3倍。Circulation.2018Mar20;137(12):1221-1232.PMI原因•心肌供养和需求失衡所致•冠状动脉斑块破裂和/或血栓形成大多数的PMI是隐匿性的，主要原因是大多数患者术后使用镇痛药。PMI表现•2型心肌梗死（95%），多为NSTEMI：心肌氧供需不平衡所致，是术后心梗的主要类型。术后的贫血、低氧血症、应激等因素都可能导致心肌缺氧，从而产生NSTEMI。•1...