围术期多模式镇痛围术期多模式镇痛多模式镇痛的概念是在十余年前被引入的其原来是通过使用不同种类镇痛药物的累加或协同作用，取得满意的镇痛效果。这样可以使药物的用量减少，从而降低围术期任一镇痛药物不良反应发生率。在ASA2009上，美国芝加哥Rush大学医学中心Buvanendran教授就围术期多模式镇痛的相关进展，进行了总结性报告，以下是其演讲的主要内容。什么是多模式镇痛多模式镇痛常用药物什么是多模式镇痛多模式镇痛通过联合应用不同作用机制的镇痛药物，并利用其累加和协同作用，降低单个药物的使用剂量，从而降低不良事件发生率。由于手术引发了复杂的内分泌和神经应答，因此围术期须实行均衡的疼痛管理方案。多模式镇痛的基础之一是联合应用局部麻醉和镇痛药物，阻止疼痛从手术部位向脊髓的神经传导，从而减少脊髓敏化。多模式镇痛常用药物多模式镇痛局部麻醉药α-2激动剂非甾体类抗炎药对乙酰氨基酚α-2配体NMDA受体拮抗剂局部麻醉药局部麻醉药应用于临床已有数十年历史，其安全性已被充分研究。局部麻醉药可经不同路径给药，进行围术期疼痛管理:伤口浸润周围神经阻滞硬膜外阻滞伤口浸润切口前将局麻药浸入皮肤和皮下组织可能是最简单的镇痛方式。此操作安全，几乎没有副作用，中毒风险也很低。尽管局部伤口浸润麻醉的益处早有记载，但关于何时给药的争论却一直存在。Moiniche比较了不同术式切口前后浸润的镇痛效果，结果显示，二者效果并无显著差异。Ong的研究发现，首次镇痛时先行局部浸润可节约镇痛成本和时间，但与切口后浸润相比并不能减轻疼痛程度。现有数据尚不能阐明局部伤口麻醉浸润是否能产生长效作用。随着近来非电气一次性浸润泵技术的进步，连续局部麻醉浸润技术在住院及门诊骨科手术病人中的应用越来越广泛。有研究显示术后48小时连续浸润丁哌卡因可减少停用浸润泵后数天内的疼痛程度和阿片类药物的用量。与之前研究结果不同的是，在全膝关节成形术后，连续浸润丁哌卡因并未呈现疼痛管理的效果。研究者们认为，膝关节引流导致的药物丢失可能超过关节内浸润药量的25%，这就是全膝关节成形术后该技术镇痛效果减低的原因。其他关于局部麻醉浸润的争论包括感染和软骨细胞毒性的可能性。因此，在将这一技术广泛应用于骨科术后的疼痛管理之前，仍需要进行更大规模的人体试验，以证明浸润泵的效果和安全性（软骨细胞毒性和局部感染）。周围神经阻滞对许多骨科手术而言，周围神经阻滞是术后镇痛的有效措施。基于最近的研究，连续周围镇痛技术的镇痛效果好，阿片类药物的用量小，并且阿片类药物相关的副作用（恶心、呕吐、镇静、瘙痒）少。但目前的随机试验规模小且异源性强，因此要总结出最佳个体麻醉方案就变得更为困难。目前证据不足以证明连续周围镇痛技术对远期功能恢复转归的作用。一项最近的试验证明，与门诊骨科术后患者自控吗啡给药相比，连续周围神经镇痛更能改善患者的功能恢复和日常活动能力，理疗期间的疼痛评分和患者满意度也有所改善。与骨科术后单独使用基础输注局部麻醉相比，这一技术提供了更为理想的镇痛效果。硬膜外阻滞除了给予主观安抚外，医师还要阻止由创伤导致的疼痛传入，以及钝化术后植物神经和躯体神经对疼痛的反射应答。在钝化术后应激反应方面，硬膜外镇痛要优于周围神经阻滞或患者自控镇痛。研究显示，脊髓或硬膜外麻醉与镇痛可降低术后致残和深静脉血栓的风险，但对其他术后并发症或1年死亡率无明显影响。另外对髋关节骨折高危患者在术前应激状态下早期使用硬膜外镇痛的作用，与传统镇痛相比，早期使用连续硬膜外镇痛可降低不良心脏事件发生。而不幸的是，抗凝治疗是硬膜外麻醉与镇痛的禁忌症。出于这个原因，许多医疗机构在手术中应用局部镇痛技术作为替代。NMDA受体拮抗剂氯胺酮氯胺酮是一种众所周知的全麻药物及镇痛药物。随着NMDA受体与伤害感受性疼痛传导和中枢敏化间的关系被发现，利用氯胺酮的非竞争性NMDA受体拮抗剂作用，使其成为潜在的抗痛觉过敏药物。尽管大剂量（〉2mg/kg）氯胺酮可能引发精神病性症状（过度镇静、认知功能障碍、幻觉、噩梦），而亚麻醉或低剂量（<1mg...
