心脏移植术后患者行硬脑膜动静脉瘘切断术的麻醉管理副标题前言▪在心脏功能允许且多学科协作的情况下，心脏移植术后患者的非心脏手术可以安全实施。但在术前，麻醉科医师需要全面评估患者心脏功能、冠脉情况以及心脏去神经化的情况。▪去神经化心脏在手术、麻醉应激时增加心输出量程度有限，所以术中对此类患者应避免使用心肌抑制药物，保证充分供氧、足够的冠状动脉灌注压。病例摘要▪患者，男性，66岁，身高174cm，体重80kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级▪主诉：四肢无力3个月，加重2天▪入院诊断：硬脑膜动静脉瘘▪拟行手术：硬脑膜动静脉瘘切断术病例摘要▪既往史：▪冠心病史22年。2005年因心衰行心脏移植，移植后分别于7年前和8年前放置两枚支架；服用吗替麦考酚酯（1g，一天两次），醋酸泼尼松（5mg，一天两次），环孢素（25mg，一天两次），拜阿司匹林（1片，一天一次，术前停用7天）。▪糖尿病22年，甘精胰岛素20u皮下注射，阿卡波糖50mg口服，空腹血糖波动于13~15mmol/L水平，间断尿酮体+，尿糖+++。病例摘要▪高血压病史15年，服用美托洛尔95mg，尼莫地平（30mg，一天一次），血压维持在130~140/70~80mmHg。▪高脂血症，阿托伐他汀20mg治疗；有肾病、肾功能不全史。▪入院查体：心率（HR）97次/分，血压（BP）16次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%；双肺呼吸音清，心律齐，无杂音及奔马律；心脏浊音界正常，无外周水肿，可平卧病例摘要▪实验室检查：术前检查▪心电图：V1~V3导联q波▪胸部CT：双肺纹理增重，胸骨术后改变▪头颅MRI：延髓及上段颈髓异常信号，脊髓血管畸形？脑内多发腔梗▪胸髓MRI：颈1~胸12椎体水平椎管内异常信号，考虑血管畸形术前检查▪冠脉CTA：右优势型冠状动脉；前降支中段可见支架影，支架近端中重度狭窄，支架段局部充盈缺损，考虑支架内再狭窄可能性大；左冠远端可见支架，支架段尚通畅；右冠状动脉未见明显狭窄及扩张▪超声心动图：图像质量差，左室射血分数（LVEF）63%，左房扩大（LA43mm），左室舒张功能减低▪双下肢深静脉超声：未见异常▪腹部超声：未见异常麻醉及手术经过▪麻醉监测▪心电图（ECG）、HR、SpO2、无创血压（NIBP）、尿量、体温监测、有创动脉压（ABP）、FloTrac监测、脑电双频指数（BIS）监测、经食道超声心动图（TEE）监测。麻醉及手术经过▪风险评估①ASAⅢ级（文献报道的围术期并发症风险15%～47%）。②老年人健康综合评估（CGA）：简易认知功能（Mini-Cog）评估阴性（图）、谵妄风险评估、抑郁评分3分，日常生活能力（ADL）评分2分，营养状态评估（MNA）评分12分，衰弱。麻醉及手术经过麻醉及手术经过③心脏：缺血性心脏病、充血性心衰病史，需要胰岛素治疗的糖尿病；改良心脏风险指数评估（RCRI）预测心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险为11%。④肺：老年、SpO296%、长时间手术，加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估（ARISCAT）预测术后肺部并发症风险为13.3%。⑤肾：肾病史，尿蛋白高，肾功能不全，注意防范急性肾损伤（AKI）。麻醉及手术经过▪入室状态▪患者意识清醒，可合作，窦性心律，NIBP130/75mmHg，HR91次/分，呼吸频率（RR）16次/分，SpO296%，体温36.4℃；建立有创动脉后，IBP180/70mmHg，心输出量（CO）6.9L/min。▪麻醉操作▪行桡动脉穿刺、气管插管、BIS监测、TEE监测，通过保温毯、暖风机进行保温。麻醉及手术经过▪麻醉诱导▪依托咪酯18mg+舒芬太尼30μg+顺式阿曲库铵12mg+瑞芬太尼80μg。▪麻醉维持▪全凭静脉麻醉，丙泊酚3～4mg/（kg·h）按照BIS滴定使用+右美托咪定0.3～0.5μg/（kg·h）+瑞芬太尼0.2~0.5μg/（kg·min）。麻醉及手术经过▪麻醉管理①血流动力学：插管后BP140/60mmHg，HR70次/分，诱导前开始泵注去甲肾上腺素0.03～0.1μg/（kg·min），将BP维持在130～160/60～75mmHg之间，HR60～85次/分，保证重要脏器灌注；诱导前预充500ml乳酸林格氏液+去甲肾上腺素持续输注，CO维持在5.3～7.2L/min，每搏量变异度（SVV）维持在13%以下。麻醉及手术经过▪通过以上措施，可以从三个维度实现目标导向的循环维护：1.前负荷的维护（目标导向液体管理，SVV＜13%）；2.血管张力的...
