休克和休克的复苏终点指标副标题循环衰竭▪循环衰竭的患者占据了ICU患者的一大部分，针对循环衰竭，治疗上需要关注大循环指标，同时也需要关注微循环指标。▪目前微循环监测手段因为价格等问题应用不广，但是乳酸、尿量、毛细血管充盈时间等可以成为简单的替代指标。循环衰竭的治疗关键点可参照下图。循环衰竭循环衰竭的定义和分类▪循环衰竭指的是血流和血供无法满足组织、细胞需求，进而出现的一系列临床状况，可以分为4类，可以从以下几张图来理解。循环衰竭的定义和分类循环衰竭的定义和分类循环衰竭的定义和分类循环衰竭监测指标血压监测指标▪平均动脉压（MAP）是常用的复苏指标，平均动脉压＜70mmHg可以引起组织灌注不足；血压不平稳比如变化较大，骤升骤降，也可以导致器官功能不全；血压监测指标▪平均动脉压（MAP）是常用的复苏指标，平均动脉压＜70mmHg可以引起组织灌注不足；血压不平稳比如变化较大，骤升骤降，也可以导致器官功能不全；▪目前推荐感染性休克的MAP目标是65mmHg。为了达到这一目标，推荐使用30ml/Kg的晶体液来进行液体复苏，在液体复苏过程中，需要尽可能监测患者容量反应性，当液体治疗无效的时候，尽快使用血管活性药物。血压监测指标▪对于脓毒症患者来说，如果去甲肾上腺素无法维持循环，可以联合使用垂体后叶素和肾上腺素。感染性休克中，如果血管活性药物持续加大，可以考虑使用氢化可的松。血压监测指标▪失血性休克常见于：外伤、胃肠道出血、产科出血、血管疾病等，治疗首先是控制出血和快速的液体复苏；对于非脑外伤患者来说，失血性休克的治疗可以进行限制性的液体复苏，在出血未控制之前，维持中等程度的低血压，防止出血增加，具体可以控制收缩压在80-90mmHg之间。▪出血性患者的复苏需要关注：维持组织灌注、防治低体温、纠正酸中毒。出血性休克患者输血治疗比例应当是1：1：1，防治单纯输入红细胞或其他晶体液，引起稀释性凝血病。血压监测指标▪心跳骤停之后的患者有些特殊。心跳骤停可引起：1.脑损伤；2.心肌损伤；3.全身缺血/灌注损伤；▪心肺复苏之后脑组织灌注可能是不均一的，会经历脑充血、脑灌注不足、脑血流恢复正常，脑血流的自我调节会有不同的变化。血压监测指标▪心肺复苏之后应当避免低血压（平均动脉压＜70mmHg），以避免继发性脑损伤。▪目前心肺复苏后血压标准缺乏推荐意见，可以维持MAP≥65mmHg，收缩压＞90mmHg。维持更高的血压，比如平均动脉压80-100mmHg可能对于心肺复苏术后的患者来说，可以改善预后。血压监测指标▪对于神经源性休克来说，休克的机理是：交感神经兴奋受限，迷走神经兴奋增高，血管舒张；▪急性脊髓损伤或缺氧的患者，如果没有合并颅脑外伤，头7天维持平均动脉压85-90mmHg可能能够改善预后，治疗手段主要有液体复苏保证容量状态、血管加压提高血压、必要时强心。▪对于这类患者，目前没有推荐的合适的血管活性药物，可以使用去甲肾上腺素。血压监测指标▪正常的脑血流自我调节血压监测指标▪脑血流自我调节受损血压监测指标▪脑血流自我调节丧失循环衰竭的心输出量指标▪心输出量指的是心率乘以每搏输出量，是重要的大循环复苏指标。心指数是心输出量除以体表面积，能够个体化反应患者心输出量情况。▪正常的心输出量是4-8L/min，正常的心指数是2.5-4L/min/m2。心输出量和心指数在各种类型的休克当中都会受到一定程度的影响。循环衰竭的心输出量指标▪容量反应性指的是500ml液体可以引起心输出量或心指数增加10%-15%。如果患者处于心功能曲线的上升阶段，补液可以增加心输出量，提高血压。▪心输出量之前常用肺动脉导管来监测，但目前越来越不受欢迎；无创心功能监测可以通过超声、脉搏波形等监测。超声可以非常容易的通过左心室流出道速度时间积分和主动脉瓣面积来计算。循环衰竭的心输出量指标▪如果患者容量充足但组织灌注不足，且心指数＜2.2L/min/m2，这时候时候需要强心治疗。没必要将心指数提高到2.5L/min/m2，这并不会改善预后。▪改善心输出量的常用药物是多巴酚丁胺来。多巴胺容易引起心律失常，应当避免使用。乳酸监测▪大部分组织无氧酵解都会产生乳酸；血气分析可以迅速监测患者动...
