医疗器械不良事件的基本概念和报告要求为什么开展医疗器械不良事件监测医疗器械不良事件监测的基本概念医疗器械不良事件的上报范围医疗器械不良事件报告表填写要求内容案例:电动油压式手术台不良事件基本情况时间:2008年1月地点:杭州市某医院器械:台湾某公司生产的5600S电动油压式手术台不良事件情况病例一:2008年1月23日,患者行直肠癌姑息性切除术,手术台编号:A003-EC-0060
8:20患者被推上手术台,刚睡稳时无异常,接下来床体上半部分突然歪到,患者顺势滑向地面,患者受到惊吓,其余无碍
•手术台停用,经厂家检查,认为疑似电路控制板芯片故障或电路控制板受外界干扰所致,要求手术室在病人手术时切断电源
不良事件情况•病例二:2008年1月31日,患者行剖腹产术,手术台编号:A003-EC-0062
患者于10:00进入手术室,手术顺利,手术台按正常操作
手术结束后搬送患者时床体有轻微摆动,立即将患者搬离手术台,2秒后,手术台倒塌
工作人员及患者均受惊吓,其他无碍
监管部门调查情况•调查工作人员在了解情况并观看现场录像后认为,手术台出现异常情况时,操作人员无操作,手术台的异常情况属于非正常工作状态
因此,初步判断该事件可排除医务人员的误操作,怀疑与产品的质量和设计有关
•该产品购进渠道正规、证照齐全
生产企业调查情况•手术室附近存在强大电磁波:1、医院手术室楼顶之手机发射基站,2、手术区之无绳电话发射天线
•发生不良事件的5600S系列手术台上市于2004年9月,本身未设计“抗电磁波干扰功能”
•手术台倾斜倒塌是因为手术台受到周围强电磁波的干扰所致
处置措施•企业发起主动召回:•涉及产品范围:2004年9月至2006年9月之间生产,在中国销售的同型号电动手术台
•具体召回措施:1、通知目前使用客户;2、更换产品控制电路,使产品提升抗电磁波干扰能力;由监管部门批准上市的医疗器械