内科完整病历模板

内科完整病历模板内科完整病历范文作者:佚名更新日期：2009 年 05 月 22 日来源:医范文网收集吸引力：3924入院病历姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路 716 号年龄 60 岁入院日期 2008-3-11,10:00婚否已婚病史采取日期 2008-3-11，10:00籍贯山东平原县病史记录日期 2008-3-11，10:00民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿 22 年余，加重 2 月余。现病史患者于 1972 年至 1976 年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968 年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980 年起于快步彳丁走 0.5km 后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986 年后快步行走 200m，即感心悸、气急;同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983 年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起 1 小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988 年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990 年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日 400,500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于 1970 年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976 年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近 2 月来一直服地高辛，每日 0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近 30 年。系统回顾:无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974 年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日 30,50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976 年起发现血压增高，20.0,21.3/13.3,16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986 年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精...