下载后可任意编辑新冠疫苗接种意愿调查表新冠疫苗接种意愿调查表 您好，感谢您百忙之中抽出时间参加我们的问卷调查，本次问卷旨在了解公众对未来新冠病毒疫苗的接种意愿，此问卷仅用于调研，实行匿名形式，不涉及个人隐私，请放心填写。再次感谢您的参加。 *1.您的性别： ·男 ·女 *2.您的年龄 ·18-30 岁 ·31-40 岁 ·41-50 岁 ·51-60 岁 ·60 岁以上 *3.您的受教育程度 ·初中及以下 ·高中或中专 ·大学本科或大专 ·硕士讨论生及以上 *4.您的职业 ·医护人员 ·学生 ·公务员/企业事业单位员工 ·农民 ·个体户/自由职业者 ·其他 *5.您的月平均收入是 ·≤3000 元 1下载后可任意编辑 ·3001～5000 元 ·5001～10000 元 ·10001～20240 元 ·>20240 元 *6.您是否曾为新冠肺炎确诊患者（包括疑似患者） ·是 ·否 ·不清楚 *7.您的家人、朋友、同事或邻居等是否出现过新冠肺炎确诊病例 ·是 ·否 ·不清楚 *8.您是否患有或曾患有以下疾病【多选题】 ·心血管系统疾病（如高血压） ·内分泌系统疾病（如糖尿病） ·呼吸系统疾病（如哮喘） ·肿瘤 ·免疫缺陷性疾病（如艾滋病） ·其他慢性疾病 ·以上均无 *9.目前确定的新型冠状病毒的传播方式？【多选题】 ·飞沫传播 ·接触传播 ·呼吸道气溶胶传播 *10.哪些人容易感染新型冠状病毒？ ·老年人 ·青少年 ·婴幼儿 ·人群普遍易感 2下载后可任意编辑 *11.假如疫情持续，您认为自己会感染新冠病毒吗？ ·一定会 ·很有可能 ·有可能 ·不太可能 ·根本不可能 *12.经国家批准上市使用的疫苗是安全的 ·非常同意 ·同意 ·中立 ·不同意 ·非常不同意 *13.经国家批准上市使用的疫苗是有效的 ·非常同意 ·同意 ·中立 ·不同意 ·非常不同意 *14.您是否认为接种疫苗是预防新冠肺炎的重要手段 ·是 ·否 *15.假如家人、朋友建议您接种新冠疫苗，您是否同意接种 ·是 ·否 *16.假如专家建议您接种新冠疫苗，您是否同意接种 ·是 ·否 *17.您是否会因为朋友接种了新冠疫苗而去接种 ·是 3下载后可任意编辑 ·否 *18.新冠疫苗将来上市后，你是否同意接种 ·是 ·否 19.您拒绝接种新冠疫苗的原因【多选题】 ·我担心疫苗的安全性 ·我担心疫苗具有副作用 ·我担心疫苗的有效性 ·我担心疫苗昂贵 ·社交媒体对新冠疫苗的负面评价对我影响很大 ·不知道去哪里接种 ·我认为新冠肺炎已得到控制，无需接种 ·其他 *20.您能接受的新冠疫苗的价格是 ·≤300 元 ·300-500 元 ·500-1000 元 ·1000-2024 元 ·>2024 元 4
