病理学病理学病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变器官病理1：胸壁伤•胸壁软组织伤：–挫伤–挫裂伤•骨性胸廓损伤–肋骨折：•单侧:单根单处、多根单处、多根多处(枷胸梿)•双侧和双测多发性–胸骨折：•血胸血胸–定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）–计量：计量：~400cc~1500cc~~400cc~1500cc~–时间进程：早期时间进程：早期((单纯单纯//活动性活动性)-)-后期后期((凝固性凝固性)-)-晚期晚期((机化机化))•血气胸：血气胸：==血胸血胸++气胸气胸器官病理2：胸膜腔损伤上野上野肋膈角-膈顶肋膈角-膈顶肺门平面肺门平面壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜•气胸气胸–定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔•脏层-壁层胸膜分离•负压减少/消除/逆转–计量：计量：~30%~60%~~30%~60%~–分类：单纯分类：单纯--开放开放--张力张力器官病理3：胸内脏器伤•肺损伤肺挫裂伤(肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图•心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）•分期（时间进程）：亚临床期subclinical临床期（分型）濒死期心内结构损伤•乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型器官病理4：胸伤合并多发伤•膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）•膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中•胸腹多发伤/胸腹联合伤—定义问题、出血问题•头胸多发伤——呼吸困难问题•胸伤伴长骨折——早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤•多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤•复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤病理生理变化•基本改变1.胸壁软化2.负压变化（单/双侧）•原因:胸壁软化/开放胸腔气液•表现:负压减低(负压)负压消失(零压)负压逆转(正压)3.肺部变化4.心脏变化•病生要点1.胸壁浮动2.肺部压缩3.纵隔扑动4.残气对流5.静脉回流–心包填塞（阻流）–创伤性窒息（逆流）6.创伤湿肺7.心包填塞诊断方法1•症状体征：–胸痛（100%）–多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向–呼吸困难，咯血–压痛。挤压征、骨擦感–伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区–皮下气肿。早期部位–胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks’三联征•外伤史症状体征诊断性胸穿(+辅检?)诊断方法2•辅助检查–CXR•目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影•局限性：体位和盲区、off-supervision–Ultrasound•用于心包-心脏伤、胸液•早期价值不大、off-supervision–DiagnosticPuncture（重点）•迅速准确、经济可反复•不搬动、under-supervision诊断方法3•特殊的针对性检查–超声TTE/TEE：血胸、心血管损伤–肌钙蛋白cTnI/T：心肌挫伤–血管影像DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤–支气管碘油/内镜：支气管断裂•检查禁忌–早期伤员，尽量不要外送检查–不稳定者，绝对避免外送检查胸伤急救胸伤急救1.有无威胁生命的问题存在？如有——•抢救程序ABC•心肺复苏CPR&急诊室剖胸术2.有无病情不稳定，诊察思路（流程图）3.救治初定、后续处理（穿刺引流手术）ERT胸部损伤的急诊室处理五年制书五年制书P.334P.334五年制书五年制书P.334P.334胸伤急诊室处理思路胸伤急诊室处理思路急救思路急救思路--总图总图急救思路：生命体征，稳定与否？思路：不稳定(血压)思路：不稳定(呼吸)治疗措施（进一步专科治疗）前述的急救为暂时保存生命赢得时间下一步，关键治疗包括：•胸穿（展开、跳过）•引流（展开、跳过）•手术（展开、跳过）胸伤各论胸壁损伤——肋骨折&连枷胸胸腔损伤——气胸&胸腔出血胸脏器伤——心脏穿入伤胸多发伤——膈损伤和胸腹联合伤返回
