附件 1备案编号：年度房屋工程： FW（）市政设施：SS（）房 屋 建 筑 和 市 政 基 础 设 施 工 程竣工验收备案表工 程 名 称：建设单位（章）：陕西省住房和城乡建设厅印工 程 概 况 表 （一）工程名称工程详 细 地 址建筑面积㎡结构类型竣 工 验 收 日 期层数地上层、地下层施 工 许 可 证 号发证机关建设单位单位名称联 系 电 话法定代表人项目负责人勘察单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人注册勘察工程师证书编号设计单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人注册结构工程师证书编号监理单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人注册监理工程师证书编号施工单位单位名称资 质 等 级证 书 编 号法定代表人项目负责人注册建造师证书编号备注：建设单位直接发包的，所有专业分承包单位应填写工程概况表（二）工 程 概 况 表 （二）专 业分 承包 单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专 业分 承包 单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专 业分 承包 单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专 业分 承包 单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专 业分 承包 单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专 业分 承包 单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专 业分 承包 单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号专 业分 承包 单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理证书编号竣 工 验 收 备 案 申 报建设单位单位（项目）负责人：年月日（公 章）备案机关意见：建设单位新建、改建、扩建的工程，于年月日竣工验收会议通过验收，结论为工程质量合格。经对建设单位年月日报送的竣工验收备案文件及工程质量监督机构年月日提交的工程质量监督报告核查，符合要求，准予备案。备 案 机 关 经 办 人 ：备 案 机 关 负 责 人 ：年月日（ 公章 ）
