- 1 - / 22 预防接种登记卡儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时 属相出生医院：出生体重 : 千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：工作单位：电子信箱：户籍地址：现住地址：异常反应史：接种禁忌：传染病史 : 建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生乙肝疫苗1 年 月 日 时2 年 月 日3 年 月 日卡介苗年 月 日脊髓灰质炎疫苗1 年 月 日2 年 月 日3 年 月 日4 年 月 日百白破1 年 月 日- 2 - / 22 疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生疫苗2 年 月 日3 年 月 日4 年 月 日白破疫苗年 月 日麻风疫苗年 月 日麻腮风疫苗1 年 月 日2 年 月 日麻腮疫苗年 月 日疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生麻疹疫苗1 年 月 日2 年 月 日A 群流脑疫苗1 年 月 日2 年 月 日A+C 群流脑疫苗1 年 月 日2 年 月 日甲肝减毒活疫苗年 月 日- 3 - / 22 甲肝灭活疫苗1 年 月 日2 年 月 日乙脑减毒活疫苗1 年 月 日2 年 月 日乙脑灭活疫苗1 年 月 日2 年 月 日3 年 月 日4 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日- 4 - / 22 ____ 年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表( 乡村级用 ) 省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗 / 注射器应种人数实种人数库存数计划领取数乙肝疫苗1 1( 及时 ) －2 3 卡介苗脊灰疫苗1 2 3 4 百白破疫苗1 2 3 4 白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗1 －2 麻腮疫苗－麻疹疫苗1 －2 －A 群流脑疫苗1 2 A+C群流脑疫苗1 2 乙脑减毒活疫苗1
