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颈椎间盘突出中医病历模板

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. WORD 格式 .资料. 专业 .整理XXX 入 院 记 录科别:中医科病房:床号:住院号: 13469中医科住院病历第 1 次过敏史:无姓名: XXX 性别:女年龄: 45 岁籍贯: XXX 职业:农民婚否:已婚民族:汉族入院日期: 2018 年 3 月 12 日 10:45 现住址: XXX 邮编: 453400 病史采集: 2018 年 3 月 12 日 11:00 工作单位: XXX 入院情况:一般身份证明号: XXX 联系人:本人与患者关系:本人病史叙述者:本人联系人地址:同上电话: XXX 可靠程度:可靠主诉:颈项部疼痛 20 天,加重 4 天。现病史 :患者 20 天前无明显诱因出现颈项部疼痛,未予重视,休息后症状未见缓解,自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解,停药后复发,就诊于XXX,行颈椎 MRI提示:C6-7 椎间盘轻度突出, 未曾治疗, 4 天来,患者上述症状逐渐加重,为求系统治疗,遂于今日就诊我院,门诊以“颈椎间盘突出” 收住本科。 刻下:颈项部疼痛, 颈椎活动轻度受限, 偶见头痛头晕,未见晕厥,无夜间加重,无双下肢踩棉花样感,舌质红,苔白,脉细数。入院以来,患者神清,精神可,睡眠、饮食可,二便调,体重无明显变化。既往史: 无“消渴、眩晕、心悸”等病史,否认“肺痨、黄疸”等传染病史,否认外伤、手术史及精神创伤史,无输血及制品史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。个人史 :生长于原籍,无长期外地居住史,无疫区接触史,无血吸虫病史,无放射性物质接触史,无吸烟、饮酒史,否认冶游史。婚育史、月经史 : 适龄结婚,配偶体健。夫妻恩爱,家庭和睦,14 岁月经初潮,量中等,色暗红,无痛经史,孕2 产 2,产 1 子 1 女,无难产史。家族史 :父母均体健 , 兄妹 3 人,余均体健。 1 子 1 女均体健,否认家族性遗传及传染性疾病史。体 格 检 查T 36.6 ℃ P 70次/ 分 R 18次/ 分 BP 120/70mmHg 发育正常,营养中等。神志清,精神可。自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染. WORD 格式 .资料. 专业 .整理XXX病历续页姓名: XXX 性别: 女年龄: 45 岁床号:住院号: 13469及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻粘膜正常,无异常分泌物。口唇红润,舌体居中,咽腔充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,胸...

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