食物频率调查表 (15 岁以上调查对象回答)家庭编码:ID姓名个人编码 □□ A1 1
你一般每天吃几餐
你一般每周在家吃几天饭
你一般早餐的就餐地点是
① 家②单位食堂③餐馆或街头④不吃 E3 4
你一般午餐的就餐地点是
①家②单位食堂③餐馆或街头④带饭⑤不吃 E4 5
你一般晚餐的就餐地点是
①家②单位食堂③餐馆或街头④带饭⑤不吃 E5 6
你家通常在一起就餐的人数
请回忆在过去一年里,你是否吃过以下食物,并估计这些食物的平均食用量和次数食物名称 E7 平均每次食用量E8 进 食 次 数每天E9 每周E10 每月E11 每年E12 不吃E13 请选择适当周期填写次数填 0 1 大米两2 小麦面粉两3 杂粮 ( 小米 高粱 玉米等)两4 薯类(红薯山药 芋头土豆等)两5 油炸面食 ( 油条油饼等 ) 两6 猪肉两7 牛、羊肉两8 禽肉两9 内脏类两10 水产品两11 鲜奶两12 奶粉勺13 奶酪两14 酸奶两15 蛋类个16 豆腐两17 豆腐丝 / 千张 / 豆腐干两18 豆浆两19 干豆类两20 新鲜蔬菜两21 干菜两22 咸菜两23 泡菜两24 糕点两25 新鲜水果两贴编码条处26 坚果两食物名称 E7 平均每次食用量 E8 进 食 次 数每天E9 每周E10 每月E11 每年E12 不吃E13 请选择适当周期填写次数填 0 27 低度白酒 ( 〈38 度)两28 高度白酒 ( 〉38 度)两29 啤酒杯(250ml)30 果酒两31 果汁饮料杯32 其他饮料杯调查日期 : ______ 年______月______日调查员签字 : 审核员签字食物频率调查表添表说明(15 岁以上调查对象回答)( 表 E) 营养补充剂天/ 周 E14 33 钙制品34 铁剂35 维生素36 其他保健食品以下以家庭为单位按月询问食用油全家食用量 (